Vigtigste / Ernæring

Kvindelig infertilitet på grund af manglende ægløsning

ICD-10-overskrift: N97.0

Indhold

  • 1 Definition og generel information
  • 2 Etiologi og patogenese
  • 3 Kliniske manifestationer
  • 4 Infertilitet hos kvinder associeret med manglende ægløsning: Diagnose
  • 5 Differentialdiagnose
  • 6 Infertilitet hos kvinder forbundet med ikke ægløsning: behandling
  • 7 Forebyggelse
  • 8 Andet
  • 9 Kilder (links)
  • 10 Yderligere læsning (anbefales)
  • 11 Aktive ingredienser

Definition og baggrund [rediger]

Anovulatorisk (endokrin) infertilitet

Anovulatorisk (endokrin) infertilitet - en krænkelse af en kvindes reproduktive funktion forårsaget af fraværet af normal follikulogenese i æggestokkene og ægløsning.

Epidemiologi

Frekvensen af ​​patologi er 30-40% blandt alle former for kvindelig infertilitet.

Klassifikation

Der skelnes mellem følgende former for endokrin infertilitet:

Etiologi og patogenese [rediger]

Kliniske manifestationer [rediger]

Kvindelig infertilitet forbundet med manglende ægløsning: Diagnose [rediger]

Anovulatorisk infertilitet er karakteriseret ved polymorfisme af kliniske manifestationer og laboratorie manifestationer, men der er kun et symptom, der forener alle former for endokrin infertilitet - anovulation.

Differentialdiagnose [rediger]

Kvindelig infertilitet forbundet med manglende ægløsning: Behandling [rediger]

Målet med behandlingen er at sikre ægløsning og graviditet. Terapiens taktik afhænger af formen af ​​endokrin infertilitet, forskellige hormonelle og ikke-hormonelle lægemidler anvendes, og nogle af dem bruges i de forberedende stadier af behandlingen, andre bruges direkte i processen med at inducere ægløsning.

Gonadotrop insufficiens

Infertilitetsbehandling ved gonadotrop insufficiens udføres i to faser:

- den første fase er forberedende;

- det andet trin er induktion af ægløsning.

I det forberedende stadium udføres cyklisk hormonerstatningsterapi for at danne en kvindelig fænotype, øge livmoderstørrelsen, sprede endometrium, aktivere receptorapparatet i målorganer, hvilket øger effektiviteten af ​​efterfølgende stimulering af ægløsning. Anvendelsen af ​​naturlige østrogener og gestagener foretrækkes. Varigheden af ​​den forberedende terapi afhænger af sværhedsgraden af ​​hypogonadisme og er 3-12 måneder.

Valgte lægemidler: østradiol transdermal eller oralt 2 mg 1-2 gange om dagen, et kursus på 15 dage eller østradiolvalerat oralt 2 mg 1-2 gange dagligt, et kursus på 15 dage, derefter dydrogesteron 10 mg 1-2 gange om dagen eller mikroniseret progesteron 200 mg 2 gange dagligt i vagina, et kursus på 10 dage.

Indførelsen af ​​østrogener begynder fra den 3-5. Dag i menstruationsreaktionen.

Som transdermal hormonbehandling med M-ECHO 15 mm og endometrietykkelse 15 IE / l).

Det er uhensigtsmæssigt at øge dosis af clomiphen til 150 mg / dag ved gentagne stimuleringsforløb, da den negative perifere antiøstrogene virkning forbedres.

Det anbefales ikke at udføre mere end 3 kurser med clomifenstimulering i træk; hvis behandlingen er ineffektiv, er det nødvendigt at bruge gonadotropiner.

Stimulering af ægløsning med gonadotropiner er indiceret i fravær af tilstrækkelig follikulogenese efter stimulering med clomiphen i nærvær af en udtalt perifer antiøstrogen virkning, utilstrækkelig østrogenmætning. Kan udføres både hos unge patienter og i den sene reproduktive alder.

Valgte lægemidler: menotropiner intramuskulært eller subkutant 150-225 IE en gang dagligt fra den 3-5. Dag i menstruationscyklussen på samme tid, forløbet er 7-15 dage. I mangel af en reaktion på æggestokkene øges dosis gradvist med 37,5 IE ikke mere end 1 gang om ugen, indtil der registreres en stigning i østrogenniveauet i blodet eller follikelvæksten, men ikke mere end 75 IE. Den maksimale daglige dosis bør ikke overstige 225 IE. Eller urofollitropin intramuskulært 150-225 IE 1 gang om dagen fra den 3-5. Dag i menstruationscyklussen på samme tid, forløbet er 7-15 dage.

Alternative lægemidler (med høj risiko for at udvikle ovariehyperstimulationssyndrom): follitropin-alfa subkutant 100-150 IE en gang dagligt fra den 3-5. Dag i menstruationscyklen på samme tid, forløbet er 7-15 dage.

Ovulationsinduktion med gonadotropiner ved anvendelse af gonadotropinfrigivende hormonanaloger er indiceret i nærværelse af PCOS med høje serum-LH-niveauer (> 15 IE / L).

Valgte lægemidler: buserelin i form af en spray 150 mcg i hver næsebor 3 gange dagligt fra den 21. dag i menstruationscyklussen eller buserelin (i form af depotformer) intramuskulært 3,75 mg en gang hver 28. dag en gang på den 21. dag menstruationscyklus eller leuprorelin 3,75 mg subkutant en gang på den 21. dag i menstruationscyklussen; triptorelin 3,75 mg subkutant en gang på den 21. dag i menstruationscyklussen eller 0,1 mg en gang dagligt fra den 21. dag i menstruationscyklussen + menotropiner intramuskulært eller subkutant 75-150 IE en gang dagligt fra den 2-3. dag efterfølgende menstruationscyklus på samme tid.

Alternative lægemidler (med høj risiko for at udvikle ovariehyperstimulationssyndrom): menotropiner intramuskulært eller subkutant 75-150 IE en gang dagligt fra den 2-3. Dag i menstruationscyklussen på samme tid eller follitropin alfa subkutant 75-150 IE en gang dagligt dag fra den 2-3. dag i menstruationscyklussen på samme tid + ganirelix subkutant 0,25 mg en gang dagligt, startende fra den 5-7 dag for brugen af ​​gonadotropiner (når den dominerende follikel når 13-14 mm); cetrorelix subkutant 0,25 mg en gang dagligt, startende fra den 5-7. dag med brug af gonadotropin (når den dominerende follikel når 13-14 mm).

Ægløsningsinduktion hos patienter i den sene reproduktive alder (med svag ovarierespons på gonadotrope lægemidler).

Valgte lægemidler: menotropiner intramuskulært eller subkutant 150-225 IE en gang dagligt fra den 3-5. Dag i menstruationscyklussen på samme tid + triptorelin subkutant 0,1 mg en gang dagligt fra 2. dag i menstruationscyklussen.

Alternative lægemidler: triptorelin subkutant 0,1 mg en gang dagligt fra 2. dag i menstruationscyklussen + follitropin alfa subkutant 200-225 IE en gang dagligt fra den 3-5. Dag i menstruationscyklussen på samme tid.

I alle ordninger med anvendelse af gonadotropiner vurderes tilstrækkeligheden af ​​dosis af sidstnævnte med dynamikken i follikulær vækst (normalt 2 mm pr. Dag). I mangel af et ovariesvar kan dosis gradvis øges. Dosisændringer bør ikke overstige 150 IE ad gangen. Den maksimale daglige dosis af lægemidlet bør ikke overstige 450 IE, i de fleste tilfælde bør lægemidlet ikke administreres i mere end 20 dage, hvis det vokser for hurtigt, skal det reduceres med 75 IE.

I alle skemaer, i nærværelse af en moden follikel 18-20 mm i størrelse, endometrietykkelse på mindst 8 mm, stoppes behandlingen, og choriongonadotropin ordineres intramuskulært 10.000 IE en gang.

Efter ægløsning er konstateret, understøttes cyklusens luteale fase.

Valgte lægemidler: dydrogesteron oralt 10 mg 1-3 gange om dagen, et kursus på 10-12 dage eller mikroniseret progesteron 200 mg 2 gange dagligt i vagina, et kursus på 10-12 dage.

Alternativt lægemiddel (i mangel af symptomer på ovariehyperstimulation): choriongonadotropin intramuskulært 1500-2500 U 1 gang om dagen på 3., 5. og 7. dag i lutealfasen.


Ovariesvigt (hypergonadotrop amenoré)

Ovariesvigt er en form for endokrin infertilitet, der er karakteriseret ved primær skade på æggestokkene, som består i fravær af follikulært apparat eller i strid med dets evne til tilstrækkeligt at reagere på stimulering af gonadotropiner.

I nærvær af et Y-kromosom i karyotypen er laparoskopisk fjernelse af gonaderne nødvendige.

Stimulering af ægløsning til behandling af infertilitet er ikke indiceret. Den eneste måde at opnå graviditet på er at overføre et befrugtet donoræg til livmoderhulen (donation).

Donation består af to faser:

1. det forberedende trin, hvis formål er at forstørre livmoderen, endometriumets vækst, dannelsen af ​​receptorapparatet i livmoderen

På det forberedende stadium vises cyklisk hormonerstatningsterapi: østradiol transdermalt eller oralt 2 mg 1-2 gange om dagen, forløbet er 15 dage,

eller østradiolvalerat oralt 2 mg 1-2 gange dagligt, kursus 15 dage,

eller EE indeni, 50 mcg 1-2 gange om dagen, kursus 15 dage, derefter dydrogesteron inde i 10 mg 1-2 gange om dagen, kursus 10 dage,

eller mikroniseret progesteron 200 mg 2 gange dagligt i vagina, kursus i 10 dage,

eller norethisteron oralt 5 mg 1-2 gange om dagen, kursus 10 dage.

Indtagelsen af ​​østrogener begynder fra den 3-5. Dag i menstruationsreaktionen.

Anvendelsen af ​​naturlige østrogener (østradiol, østradiolvalerat) og gestagener (dydrogesteron, mikroniseret progesteron) foretrækkes. Varigheden af ​​den forberedende terapi afhænger af sværhedsgraden af ​​hypogonadisme og er 3-6 måneder.

Donationscyklus: østradiol transdermalt eller oralt 2 mg en gang dagligt fra 1. til 5. dag i menstruationscyklussen

eller østradiolvalerat oralt 2 mg 1 gang dagligt fra 1. til 5. dag i menstruationscyklussen, derefter østradiol oralt 2 mg 2 gange dagligt fra den 6. til den 10. dag i menstruationscyklussen

eller østradiolvalererer oralt 2 mg 2 gange om dagen fra den 6. til den 10. dag i menstruationscyklussen, derefter østradiol oralt 2 mg 3 gange om dagen fra den 11. til den 15. dag i menstruationscyklussen (under ultralydskontrol)

eller østradiolvalerat oralt 2 mg 3 gange dagligt fra den 11. til den 15. dag i menstruationscyklussen (under ultralydskontrol).

Med en endometrietykkelse på 10-12 mm fra administrationsdagen for menotropiner til donoren:

- østradiol transdermal eller oralt 2 mg 3 gange dagligt;

- østradiolvalerat oralt 2 mg 3 gange dagligt + mikroniseret progesteron i skeden 200 mg 2 gange dagligt.

Fra dagen for modtagelse af donorocytter:

- østradiol transdermalt eller oralt 2 mg 3-4 gange om dagen;

- østradiol oralt 2 mg 3-4 gange dagligt + mikroniseret progesteron i skeden 200 mg 2 gange dagligt.

Fra dagen for embryooverførsel til livmoderen:

- østradiol transdermal eller oralt, 2 mg 3-4 gange dagligt, kursus 12-14 dage;

- østradiolvalerat oralt 2 mg 3-4 gange om dagen, kurset er 12-14 dage + mikroniseret progesteron i skeden 200 mg - 3-4 gange om dagen.

Skemaerne til stimulering af superovulation i donoren ligner dem, der anvendes i ægløsningsinduktionscyklusser i PCOS (polycystisk ovariesyndrom) - rene skemaer med menopausale og rekombinante gonadotropiner, skemaer med gonadoliberinanaloger. Behandlingsregimer vælges individuelt. Med en positiv graviditetstest fortsættes erstatningsterapi med østrogener og gestagener indtil 12-15 ugers graviditet. Doser af østrogener og gestagener svarer til dem, der anvendes efter embryooverførsel under kontrol af blodniveauer af østradiol og progesteron.

Kvindelig infertilitet (N97)

Inkluderet:

  • manglende evne til at blive gravid
  • kvindelig sterilitet NOS

Omfatter ikke: relativ infertilitet (N96)

Forbundet med en medfødt misdannelse af æggelederne

Rør:

  • obstruktion
  • blokering
  • stenose

Forbundet med en medfødt misdannelse i livmoderen

Implantationsfejl på æg

Søg i MKB-10

Indekser ICD-10

Eksterne årsager til skade - Betegnelserne i dette afsnit er ikke medicinske diagnoser, men beskrivelser af omstændighederne, hvorunder hændelsen opstod (klasse XX. Eksterne årsager til sygdom og dødelighed. Kolonnekoder V01-Y98).

Medicin og kemikalier - Tabel over medicin og kemikalier, der forårsagede forgiftning eller andre bivirkninger.

I Rusland er den internationale klassifikation af sygdomme i den 10. revision (ICD-10) blevet vedtaget som et enkelt normativt dokument for at tage højde for forekomsten, årsagerne til, at befolkningen appellerer til medicinske institutioner i alle afdelinger og dødsårsager..

ICD-10 blev introduceret i sundhedsvæsenet i hele Den Russiske Føderation i 1999 efter bekendtgørelse fra Ruslands sundhedsministerium dateret 27. maj 1997, nr. 170

En ny revision (ICD-11) er planlagt af WHO i 2022.

Forkortelser og symboler i den internationale klassifikation af sygdomme, revision 10

NOS - ingen yderligere afklaringer.

NCDR - ikke klassificeret (e) andetsteds.

† - koden for den underliggende sygdom. Hovedkoden i et dobbeltkodningssystem indeholder information om den vigtigste generaliserede sygdom.

* - valgfri kode. En yderligere kode i det dobbelte kodningssystem indeholder information om manifestationen af ​​den vigtigste generaliserede sygdom i et separat organ eller område af kroppen.

Kvindelig infertilitet

Inkluderet:

  • manglende evne til at blive gravid
  • kvindelig sterilitet NOS

Omfatter ikke: relativ infertilitet (N96)

Kvindelig infertilitet på grund af manglende ægløsning

Kvindelig infertilitet af tubal oprindelse

Forbundet med en medfødt misdannelse af æggelederne

Rør:

  • obstruktion
  • blokering
  • stenose

Kvindelig infertilitet af livmoderoprindelse

Forbundet med en medfødt misdannelse i livmoderen

Implantationsfejl på æg

Kvindelig infertilitet af cervikal oprindelse

Kvindelig infertilitet forbundet med mandlige faktorer

Andre former for kvindelig infertilitet

Uspecificeret kvindelig infertilitet

Søg i teksten ICD-10

Søg efter kode ICD-10

International statistisk klassificering af sygdomme og relaterede sundhedsproblemer, 10. revision.
Som revideret og suppleret af Verdenssundhedsorganisationen 1996-2019.
Seneste ændringer i ICD-10 (fra 2020) foretaget af WHO i 2019.

N97.9 Kvindelig infertilitet, uspecificeret

Kvindelig infertilitet er en kvindes manglende evne til at blive gravid naturligt. Risikoen stiger med alderen, oftest er kvinder over 35 ramt. I sjældne tilfælde er sygdommen forårsaget af en kromosomal patologi. Risikofaktorer inkluderer stress samt øget fysisk aktivitet og overvægt eller undervægt..

I cirka halvdelen af ​​tilfældene er kvinden ufrugtbar hos par, der ikke kan blive gravid. Evnen til at blive gravid falder med alderen og falder i de fleste tilfælde i en alder af 35 år, hvilket skaber vanskeligheder med graviditetsdebut hos kvinder ældre end denne alder.

Der er en række kvindelige sygdomme, der kan påvirke en eller flere af de processer, der kræves til graviditet..

Problemer med ægløsning. En almindelig årsag til kvindelig infertilitet er manglende evne til at frigive et modent æg fra æggestokken, hvilket normalt forekommer hver månedlige cyklus. Ægløsning styres af et komplekst samspil mellem hormoner produceret af hypothalamus (en del af hjernen), hypofysen og skjoldbruskkirtlen. En almindelig og meget behandlingsbar sygdom, der fører til kvindelig infertilitet, er polycystisk ovariesyndrom, som kan ledsages af hormonel ubalance, der gør ægløsning umulig. Skjoldbruskkirtelsygdomme som hypothyroidisme kan også føre til hormonelle ubalancer, der påvirker hyppigheden af ​​ægløsning. En lignende ubalance kan observeres i sygdomme i hypofysen, for eksempel med prolactinoma, en godartet tumor i hypofysen. Årsagerne til ægløsningsforstyrrelser er forskellige og er ikke altid kendt på et givet tidspunkt. Nogle gange kan kvinder, der har taget oral prævention i mange år, tage noget tid at vende tilbage til deres normale hormonelle cyklus, efter at de er blevet nægtet prævention. Kraftig træning, stress, fedme eller at være undervægt kan også påvirke hormonniveauet.

Tidlig overgangsalder er også forbundet med ovariesvigt. Ovariedysfunktion udvikler sig undertiden uden åbenbar grund, men kan også skyldes operation, kemoterapi eller strålebehandling. I sjældne tilfælde er der en unormal udvikling af æggestokkene på grund af en kromosomal abnormitet, såsom for eksempel Turners syndrom.

Problemer med befrugtning og ægbevægelse. Ægets bevægelsesvej fra æggestokken til livmoderen kan blokeres, hvis æggelederen er beskadiget. Skader på æggelederen kan skyldes en inflammatorisk proces i bækkenregionen, som igen kan udvikle sig som en komplikation af seksuelt overførte sygdomme såsom chlamydial cervicitis. Sådanne infektioner kan fortsætte uden symptomer og kan kun diagnosticeres, når man konsulterer en læge for infertilitet..

Endometriose, en tilstand der er kendetegnet ved dannelsen af ​​fibrøst væv og cyster i bækkenområdet, kan også påvirke æggelederne, som blokerer æggets passage i livmoderen.

Hos nogle kvinder er befrugtning af et æg med sæd umuligt, fordi slim, der normalt produceres af livmoderhalsen, indeholder antistoffer, der ødelægger partnerens sæd, før de kan nå ægget, eller er for tyktflydende til at lade det befrugtede æg passere i livmoderen.

Problemer med introduktionen af ​​ægget i livmoderslimhinden. Hvis slimhinden i livmoderen bliver beskadiget som følge af en infektion som gonoré, er det muligvis ikke muligt at implantere en befrugtet celle. Hormonelle problemer kan også være årsagen til, at livmoderslimhinden ikke er tilstrækkeligt forberedt til at modtage et æg..

De fleste af årsagerne til kvindelig infertilitet i dag kan identificeres under undersøgelsen. En kvinde kan bestemme, hvornår hun har ægløsning, og om det overhovedet sker ved hjælp af en speciel enhed, der er tilgængelig på markedet, eller ved at føre daglige registreringer af basaltemperaturen. Hvis lægen har mistanke om, at patienten har ægløsning regelmæssigt, kan hun med jævne mellemrum tage en blodprøve for niveauet af hormonet progesteron under menstruationscyklussen (efter ægløsning stiger det normalt). Derudover kan en række ultralydsscanninger af æggestokkene under menstruationscyklussen udføres for at bestemme, om ægløsning forekommer, og en prøve af livmodervæv kan tages fra kvinden for at udelukke patologi..

Hvis undersøgelsen viser, at kvinden ikke har ægløsning, kan hun have yderligere blodprøver, der bestemmer niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner og andre hormoner. For at stimulere ægløsning kan patienten ordineres et medicinsk behandlingsforløb.

Hvis en kvinde har ægløsning normalt, og hendes partners sædvæske også er normal, vil lægen kontrollere for problemer, der kan forstyrre sædens befrugtning af ægget. For eksempel kan en patient blive spurgt, om hun har sex, mens hun har ægløsning, og en prøve af slim produceret af livmoderhalsen (indsamlet senest et par timer efter samleje) vil blive indsamlet til test for antistoffer mod sæd. Hvis testen opdager tilstedeværelsen af ​​antistoffer, er flere behandlingsmuligheder mulige. For eksempel kan partnerens sæd injiceres direkte i livmoderhulen, hvilket forhindrer dets kontakt med slim.

Hvis årsagen til infertilitet ikke kan bestemmes, vil yderligere undersøgelse sigte mod at bestemme, om der er en blokering i æggelederne eller livmoderens patologi. De anvendte metoder inkluderer laparoskopi. Valget af behandlingsmetode afhænger af det eksisterende problem; når rørene er blokeret, kan mikrokirurgi anvendes, og til endometriose vælges et lægemiddelbehandlingsforløb.

Komplet medicinsk reference / pr. fra engelsk E. Makhiyanova og I. Dreval. - M.: AST, Astrel, 2006. - 1104 s.

N97.9 Kvindelig infertilitet, uspecificeret

Kvindelig infertilitet er en kvindes manglende evne til at blive gravid naturligt. Risikoen stiger med alderen, oftest er kvinder over 35 ramt. I sjældne tilfælde er sygdommen forårsaget af en kromosomal patologi. Risikofaktorer inkluderer stress samt øget fysisk aktivitet og overvægt eller undervægt..

I cirka halvdelen af ​​tilfældene er kvinden ufrugtbar hos par, der ikke kan blive gravid. Evnen til at blive gravid falder med alderen og falder i de fleste tilfælde i en alder af 35 år, hvilket skaber vanskeligheder med graviditetsdebut hos kvinder ældre end denne alder.

Der er en række kvindelige sygdomme, der kan påvirke en eller flere af de processer, der kræves til graviditet..

Problemer med ægløsning. En almindelig årsag til kvindelig infertilitet er manglende evne til at frigive et modent æg fra æggestokken, hvilket normalt forekommer hver månedlige cyklus. Ægløsning styres af et komplekst samspil mellem hormoner produceret af hypothalamus (en del af hjernen), hypofysen og skjoldbruskkirtlen. En almindelig og meget behandlingsbar sygdom, der fører til kvindelig infertilitet, er polycystisk ovariesyndrom, som kan ledsages af hormonel ubalance, der gør ægløsning umulig. Skjoldbruskkirtelsygdomme som hypothyroidisme kan også føre til hormonelle ubalancer, der påvirker hyppigheden af ​​ægløsning. En lignende ubalance kan observeres i sygdomme i hypofysen, for eksempel med prolactinoma, en godartet tumor i hypofysen. Årsagerne til ægløsningsforstyrrelser er forskellige og er ikke altid kendt på et givet tidspunkt. Nogle gange kan kvinder, der har taget oral prævention i mange år, tage noget tid at vende tilbage til deres normale hormonelle cyklus, efter at de er blevet nægtet prævention. Kraftig træning, stress, fedme eller at være undervægt kan også påvirke hormonniveauet.

Tidlig overgangsalder er også forbundet med ovariesvigt. Ovariedysfunktion udvikler sig undertiden uden åbenbar grund, men kan også skyldes operation, kemoterapi eller strålebehandling. I sjældne tilfælde er der en unormal udvikling af æggestokkene på grund af en kromosomal abnormitet, såsom for eksempel Turners syndrom.

Problemer med befrugtning og ægbevægelse. Ægets bevægelsesvej fra æggestokken til livmoderen kan blokeres, hvis æggelederen er beskadiget. Skader på æggelederen kan skyldes en inflammatorisk proces i bækkenregionen, som igen kan udvikle sig som en komplikation af seksuelt overførte sygdomme såsom chlamydial cervicitis. Sådanne infektioner kan fortsætte uden symptomer og kan kun diagnosticeres, når man konsulterer en læge for infertilitet..

Endometriose, en tilstand der er kendetegnet ved dannelsen af ​​fibrøst væv og cyster i bækkenområdet, kan også påvirke æggelederne, som blokerer æggets passage i livmoderen.

Hos nogle kvinder er befrugtning af et æg med sæd umuligt, fordi slim, der normalt produceres af livmoderhalsen, indeholder antistoffer, der ødelægger partnerens sæd, før de kan nå ægget, eller er for tyktflydende til at lade det befrugtede æg passere i livmoderen.

Problemer med introduktionen af ​​ægget i livmoderslimhinden. Hvis slimhinden i livmoderen bliver beskadiget som følge af en infektion som gonoré, er det muligvis ikke muligt at implantere en befrugtet celle. Hormonelle problemer kan også være årsagen til, at livmoderslimhinden ikke er tilstrækkeligt forberedt til at modtage et æg..

De fleste af årsagerne til kvindelig infertilitet i dag kan identificeres under undersøgelsen. En kvinde kan bestemme, hvornår hun har ægløsning, og om det overhovedet sker ved hjælp af en speciel enhed, der er tilgængelig på markedet, eller ved at føre daglige registreringer af basaltemperaturen. Hvis lægen har mistanke om, at patienten har ægløsning regelmæssigt, kan hun med jævne mellemrum tage en blodprøve for niveauet af hormonet progesteron under menstruationscyklussen (efter ægløsning stiger det normalt). Derudover kan en række ultralydsscanninger af æggestokkene under menstruationscyklussen udføres for at bestemme, om ægløsning forekommer, og en prøve af livmodervæv kan tages fra kvinden for at udelukke patologi..

Hvis undersøgelsen viser, at kvinden ikke har ægløsning, kan hun have yderligere blodprøver, der bestemmer niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner og andre hormoner. For at stimulere ægløsning kan patienten ordineres et medicinsk behandlingsforløb.

Hvis en kvinde har ægløsning normalt, og hendes partners sædvæske også er normal, vil lægen kontrollere for problemer, der kan forstyrre sædens befrugtning af ægget. For eksempel kan en patient blive spurgt, om hun har sex, mens hun har ægløsning, og en prøve af slim produceret af livmoderhalsen (indsamlet senest et par timer efter samleje) vil blive indsamlet til test for antistoffer mod sæd. Hvis testen opdager tilstedeværelsen af ​​antistoffer, er flere behandlingsmuligheder mulige. For eksempel kan partnerens sæd injiceres direkte i livmoderhulen, hvilket forhindrer dets kontakt med slim.

Hvis årsagen til infertilitet ikke kan bestemmes, vil yderligere undersøgelse sigte mod at bestemme, om der er en blokering i æggelederne eller livmoderens patologi. De anvendte metoder inkluderer laparoskopi. Valget af behandlingsmetode afhænger af det eksisterende problem; når rørene er blokeret, kan mikrokirurgi anvendes, og til endometriose vælges et lægemiddelbehandlingsforløb.

Komplet medicinsk reference / pr. fra engelsk E. Makhiyanova og I. Dreval. - M.: AST, Astrel, 2006. - 1104 s.

Galt ægteskab - beskrivelse, årsager, diagnose, behandling.

  • Beskrivelse
  • Grundene
  • Diagnostik
  • Behandling

Kort beskrivelse

Infertile ægteskaber observeres hos ca. 12% af ægtepar. Et ægtepar betragtes som infertilt, hvis graviditet (uden prævention) ikke forekommer inden for 1 år efter seksuel aktivitet.

Kode for den internationale klassificering af sygdomme ICD-10:

  • N46 Mandlig infertilitet
  • N97 Infertilitet hos kvinder

Terminologi • Primær infertilitet - par, der aldrig har været gravid før • Sekundær infertilitet - undfangelse opstod tidligere, men er ikke i øjeblikket gravid.

Grundene

Etiologien er mangfoldig • De fleste par finder mere end én årsag • Mænds - mere end 30% (se Mandlig infertilitet) • Kvindes side - ca. 60% (se Kvindelig infertilitet) • Immunologiske årsager - 5% • Andre faktorer (psykogen, underernæring, metabolisk) - 5%.

Diagnostik

Diagnostik - se mandlig infertilitet, kvindelig infertilitet.

Behandling

BEHANDLING

Generel taktik • Samtidig undersøgelse og konsultation af begge partnere • Søgning og korrektion af årsagerne til manglende fertilitet • Kontinuerlig ambulant opfølgning med vægt på følelsesmæssig støtte fra partnere • Befrugtning med donorer i tilfælde af vedvarende sædafvigelser.

Kost. God ernæring.

Lægemiddelterapi - se mandlig infertilitet, kvindelig infertilitet.

Forløb og prognose • Hos halvdelen af ​​ægtepar opstår graviditet i det andet år af seksuel aktivitet uden brug af svangerskabsforebyggende midler • Hvis parret er infertilt i 2 eller flere år (underlagt kompetent medicinsk forskning), er prognosen ugunstig.

ICD-10 • N46 Infertilitet hos mænd • N97 Infertilitet hos kvinder

Kvindelig infertilitet på grund af manglende ægløsning

ICD-10-overskrift: N97.0

Indhold

  • 1 Definition og generel information
  • 2 Etiologi og patogenese
  • 3 Kliniske manifestationer
  • 4 Infertilitet hos kvinder associeret med manglende ægløsning: Diagnose
  • 5 Differentialdiagnose
  • 6 Infertilitet hos kvinder forbundet med ikke ægløsning: behandling
  • 7 Forebyggelse
  • 8 Andet
  • 9 Kilder (links)
  • 10 Yderligere læsning (anbefales)
  • 11 Aktive ingredienser

Definition og baggrund [rediger]

Anovulatorisk (endokrin) infertilitet

Anovulatorisk (endokrin) infertilitet - en krænkelse af en kvindes reproduktive funktion forårsaget af fraværet af normal follikulogenese i æggestokkene og ægløsning.

Epidemiologi

Frekvensen af ​​patologi er 30-40% blandt alle former for kvindelig infertilitet.

Klassifikation

Der skelnes mellem følgende former for endokrin infertilitet:

Etiologi og patogenese [rediger]

Kliniske manifestationer [rediger]

Kvindelig infertilitet forbundet med manglende ægløsning: Diagnose [rediger]

Anovulatorisk infertilitet er karakteriseret ved polymorfisme af kliniske manifestationer og laboratorie manifestationer, men der er kun et symptom, der forener alle former for endokrin infertilitet - anovulation.

Differentialdiagnose [rediger]

Kvindelig infertilitet forbundet med manglende ægløsning: Behandling [rediger]

Målet med behandlingen er at sikre ægløsning og graviditet. Terapiens taktik afhænger af formen af ​​endokrin infertilitet, forskellige hormonelle og ikke-hormonelle lægemidler anvendes, og nogle af dem bruges i de forberedende stadier af behandlingen, andre bruges direkte i processen med at inducere ægløsning.

Gonadotrop insufficiens

Infertilitetsbehandling ved gonadotrop insufficiens udføres i to faser:

- den første fase er forberedende;

- det andet trin er induktion af ægløsning.

I det forberedende stadium udføres cyklisk hormonerstatningsterapi for at danne en kvindelig fænotype, øge livmoderstørrelsen, sprede endometrium, aktivere receptorapparatet i målorganer, hvilket øger effektiviteten af ​​efterfølgende stimulering af ægløsning. Anvendelsen af ​​naturlige østrogener og gestagener foretrækkes. Varigheden af ​​den forberedende terapi afhænger af sværhedsgraden af ​​hypogonadisme og er 3-12 måneder.

Valgte lægemidler: østradiol transdermal eller oralt 2 mg 1-2 gange om dagen, et kursus på 15 dage eller østradiolvalerat oralt 2 mg 1-2 gange dagligt, et kursus på 15 dage, derefter dydrogesteron 10 mg 1-2 gange om dagen eller mikroniseret progesteron 200 mg 2 gange dagligt i vagina, et kursus på 10 dage.

Indførelsen af ​​østrogener begynder fra den 3-5. Dag i menstruationsreaktionen.

Som transdermal hormonbehandling med M-ECHO 15 mm og endometrietykkelse 15 IE / l).

Det er uhensigtsmæssigt at øge dosis af clomiphen til 150 mg / dag ved gentagne stimuleringsforløb, da den negative perifere antiøstrogene virkning forbedres.

Det anbefales ikke at udføre mere end 3 kurser med clomifenstimulering i træk; hvis behandlingen er ineffektiv, er det nødvendigt at bruge gonadotropiner.

Stimulering af ægløsning med gonadotropiner er indiceret i fravær af tilstrækkelig follikulogenese efter stimulering med clomiphen i nærvær af en udtalt perifer antiøstrogen virkning, utilstrækkelig østrogenmætning. Kan udføres både hos unge patienter og i den sene reproduktive alder.

Valgte lægemidler: menotropiner intramuskulært eller subkutant 150-225 IE en gang dagligt fra den 3-5. Dag i menstruationscyklussen på samme tid, forløbet er 7-15 dage. I mangel af en reaktion på æggestokkene øges dosis gradvist med 37,5 IE ikke mere end 1 gang om ugen, indtil der registreres en stigning i østrogenniveauet i blodet eller follikelvæksten, men ikke mere end 75 IE. Den maksimale daglige dosis bør ikke overstige 225 IE. Eller urofollitropin intramuskulært 150-225 IE 1 gang om dagen fra den 3-5. Dag i menstruationscyklussen på samme tid, forløbet er 7-15 dage.

Alternative lægemidler (med høj risiko for at udvikle ovariehyperstimulationssyndrom): follitropin-alfa subkutant 100-150 IE en gang dagligt fra den 3-5. Dag i menstruationscyklen på samme tid, forløbet er 7-15 dage.

Ovulationsinduktion med gonadotropiner ved anvendelse af gonadotropinfrigivende hormonanaloger er indiceret i nærværelse af PCOS med høje serum-LH-niveauer (> 15 IE / L).

Valgte lægemidler: buserelin i form af en spray 150 mcg i hver næsebor 3 gange dagligt fra den 21. dag i menstruationscyklussen eller buserelin (i form af depotformer) intramuskulært 3,75 mg en gang hver 28. dag en gang på den 21. dag menstruationscyklus eller leuprorelin 3,75 mg subkutant en gang på den 21. dag i menstruationscyklussen; triptorelin 3,75 mg subkutant en gang på den 21. dag i menstruationscyklussen eller 0,1 mg en gang dagligt fra den 21. dag i menstruationscyklussen + menotropiner intramuskulært eller subkutant 75-150 IE en gang dagligt fra den 2-3. dag efterfølgende menstruationscyklus på samme tid.

Alternative lægemidler (med høj risiko for at udvikle ovariehyperstimulationssyndrom): menotropiner intramuskulært eller subkutant 75-150 IE en gang dagligt fra den 2-3. Dag i menstruationscyklussen på samme tid eller follitropin alfa subkutant 75-150 IE en gang dagligt dag fra den 2-3. dag i menstruationscyklussen på samme tid + ganirelix subkutant 0,25 mg en gang dagligt, startende fra den 5-7 dag for brugen af ​​gonadotropiner (når den dominerende follikel når 13-14 mm); cetrorelix subkutant 0,25 mg en gang dagligt, startende fra den 5-7. dag med brug af gonadotropin (når den dominerende follikel når 13-14 mm).

Ægløsningsinduktion hos patienter i den sene reproduktive alder (med svag ovarierespons på gonadotrope lægemidler).

Valgte lægemidler: menotropiner intramuskulært eller subkutant 150-225 IE en gang dagligt fra den 3-5. Dag i menstruationscyklussen på samme tid + triptorelin subkutant 0,1 mg en gang dagligt fra 2. dag i menstruationscyklussen.

Alternative lægemidler: triptorelin subkutant 0,1 mg en gang dagligt fra 2. dag i menstruationscyklussen + follitropin alfa subkutant 200-225 IE en gang dagligt fra den 3-5. Dag i menstruationscyklussen på samme tid.

I alle ordninger med anvendelse af gonadotropiner vurderes tilstrækkeligheden af ​​dosis af sidstnævnte med dynamikken i follikulær vækst (normalt 2 mm pr. Dag). I mangel af et ovariesvar kan dosis gradvis øges. Dosisændringer bør ikke overstige 150 IE ad gangen. Den maksimale daglige dosis af lægemidlet bør ikke overstige 450 IE, i de fleste tilfælde bør lægemidlet ikke administreres i mere end 20 dage, hvis det vokser for hurtigt, skal det reduceres med 75 IE.

I alle skemaer, i nærværelse af en moden follikel 18-20 mm i størrelse, endometrietykkelse på mindst 8 mm, stoppes behandlingen, og choriongonadotropin ordineres intramuskulært 10.000 IE en gang.

Efter ægløsning er konstateret, understøttes cyklusens luteale fase.

Valgte lægemidler: dydrogesteron oralt 10 mg 1-3 gange om dagen, et kursus på 10-12 dage eller mikroniseret progesteron 200 mg 2 gange dagligt i vagina, et kursus på 10-12 dage.

Alternativt lægemiddel (i mangel af symptomer på ovariehyperstimulation): choriongonadotropin intramuskulært 1500-2500 U 1 gang om dagen på 3., 5. og 7. dag i lutealfasen.


Ovariesvigt (hypergonadotrop amenoré)

Ovariesvigt er en form for endokrin infertilitet, der er karakteriseret ved primær skade på æggestokkene, som består i fravær af follikulært apparat eller i strid med dets evne til tilstrækkeligt at reagere på stimulering af gonadotropiner.

I nærvær af et Y-kromosom i karyotypen er laparoskopisk fjernelse af gonaderne nødvendige.

Stimulering af ægløsning til behandling af infertilitet er ikke indiceret. Den eneste måde at opnå graviditet på er at overføre et befrugtet donoræg til livmoderhulen (donation).

Donation består af to faser:

1. det forberedende trin, hvis formål er at forstørre livmoderen, endometriumets vækst, dannelsen af ​​receptorapparatet i livmoderen

På det forberedende stadium vises cyklisk hormonerstatningsterapi: østradiol transdermalt eller oralt 2 mg 1-2 gange om dagen, forløbet er 15 dage,

eller østradiolvalerat oralt 2 mg 1-2 gange dagligt, kursus 15 dage,

eller EE indeni, 50 mcg 1-2 gange om dagen, kursus 15 dage, derefter dydrogesteron inde i 10 mg 1-2 gange om dagen, kursus 10 dage,

eller mikroniseret progesteron 200 mg 2 gange dagligt i vagina, kursus i 10 dage,

eller norethisteron oralt 5 mg 1-2 gange om dagen, kursus 10 dage.

Indtagelsen af ​​østrogener begynder fra den 3-5. Dag i menstruationsreaktionen.

Anvendelsen af ​​naturlige østrogener (østradiol, østradiolvalerat) og gestagener (dydrogesteron, mikroniseret progesteron) foretrækkes. Varigheden af ​​den forberedende terapi afhænger af sværhedsgraden af ​​hypogonadisme og er 3-6 måneder.

Donationscyklus: østradiol transdermalt eller oralt 2 mg en gang dagligt fra 1. til 5. dag i menstruationscyklussen

eller østradiolvalerat oralt 2 mg 1 gang dagligt fra 1. til 5. dag i menstruationscyklussen, derefter østradiol oralt 2 mg 2 gange dagligt fra den 6. til den 10. dag i menstruationscyklussen

eller østradiolvalererer oralt 2 mg 2 gange om dagen fra den 6. til den 10. dag i menstruationscyklussen, derefter østradiol oralt 2 mg 3 gange om dagen fra den 11. til den 15. dag i menstruationscyklussen (under ultralydskontrol)

eller østradiolvalerat oralt 2 mg 3 gange dagligt fra den 11. til den 15. dag i menstruationscyklussen (under ultralydskontrol).

Med en endometrietykkelse på 10-12 mm fra administrationsdagen for menotropiner til donoren:

- østradiol transdermal eller oralt 2 mg 3 gange dagligt;

- østradiolvalerat oralt 2 mg 3 gange dagligt + mikroniseret progesteron i skeden 200 mg 2 gange dagligt.

Fra dagen for modtagelse af donorocytter:

- østradiol transdermalt eller oralt 2 mg 3-4 gange om dagen;

- østradiol oralt 2 mg 3-4 gange dagligt + mikroniseret progesteron i skeden 200 mg 2 gange dagligt.

Fra dagen for embryooverførsel til livmoderen:

- østradiol transdermal eller oralt, 2 mg 3-4 gange dagligt, kursus 12-14 dage;

- østradiolvalerat oralt 2 mg 3-4 gange om dagen, kurset er 12-14 dage + mikroniseret progesteron i skeden 200 mg - 3-4 gange om dagen.

Skemaerne til stimulering af superovulation i donoren ligner dem, der anvendes i ægløsningsinduktionscyklusser i PCOS (polycystisk ovariesyndrom) - rene skemaer med menopausale og rekombinante gonadotropiner, skemaer med gonadoliberinanaloger. Behandlingsregimer vælges individuelt. Med en positiv graviditetstest fortsættes erstatningsterapi med østrogener og gestagener indtil 12-15 ugers graviditet. Doser af østrogener og gestagener svarer til dem, der anvendes efter embryooverførsel under kontrol af blodniveauer af østradiol og progesteron.

Infertilitet hos kvinder og mænd: ICD-10-kode

Infertilitet ifølge ICD er kodet af en særlig alfanumerisk kode, som patienter gentagne gange ser i medicinske optegnelser og ikke har nogen idé om dens betydning. Det virker meget lettere at skrive sygdommens navn end at søge efter den nødvendige kode i den enorme liste over patologier. Når alt kommer til alt, indeholder registret så mange som 3 bind! Faktisk gør en samlet klassifikation det muligt at omfordele økonomiske ressourcer på statsniveau for at optimere arbejdet i medicinske og videnskabelige centre afhængigt af de modtagne oplysninger..

Hvad er ICD

Den internationale klassifikation af sygdomme er et verdensomspændende standardiseret dokument - en liste over patologier, der forenkler indsamlingen af ​​data om årsagerne til sygelighed og dødelighed. Takket være den almindelige metode til kodning af information for de fleste stater, kan statistikere og epidemiologer lettere navigere i at ændre de vigtigste sundhedsindikatorer.

Klassificering af sygdomme i henhold til ICD-10

Siden 1994 har versionen af ​​den tiende revision, eller forkortet ICD-10, været i kraft overalt. I dag udvikles en ny 11-version af koden, som skal frigives om et par år.

I dokumentets struktur krypteres 22 sygdomsgrupper under latinske bogstaver. Kvindelig infertilitet i henhold til ICD er angivet under den generelle kode N97. Denne patologi er karakteriseret som patientens manglende evne til at blive gravid med et regelmæssigt sexliv uden prævention..

Kvindelig infertilitet ifølge ICD

I den internationale klassifikation er fraværet af undfangelse opdelt i undergrupper, der forårsagede patologien.

Sygdommen krypteres som følger:

  • N97.0 ægløsningsforstyrrelser (hormonel ubalance, anovulation, endokrine ændringer, toksiske virkninger);
  • N97.1 tubal faktorer (inflammatoriske ændringer, adhæsioner, tidligere ektopisk graviditet);
  • N97.2 livmoderpatologi (strukturelle anomalier, implantationsdefekter);
  • N97.3 cervikale årsager;
  • N97.4 lidelser forbundet med mandlige faktorer (immunologisk inkompatibilitet);
  • N97.8 andre typer (endometriose, fibromer);
  • N97.9 Ukendt årsag.

Primær infertilitet ifølge ICD-10 giver dig mulighed for numerisk at udtrykke antallet af ægtepar, der aldrig er blevet gravide under regelmæssig seksuel aktivitet. Hos kvinder er der en underudvikling af kønsorganernes struktur, en unormal placering af livmoderen, alvorlige hormonelle lidelser, der fører til en vedvarende mangel på ægløsning.

Sekundær infertilitetskode ifølge ICD-10 viser kvantitativt patienter, der har en graviditetshistorie, uanset resultatet: fødsel, abort, abort, ektopisk lokalisering af embryoet. Normalt er forekomsten af ​​infertilitet forbundet med hyppige indgreb i livmoderhulen, inflammatoriske sygdomme, udseendet af tumorer, dårlige vaner, metaboliske lidelser.

Mandlig infertilitet ifølge ICD

Repræsentanter for det stærkere køn har infertilitetskode ICD-N46. Koden indebærer en krænkelse af kvaliteten af ​​en mands sædceller, patologier forbundet med ejakulation. Udløsermekanismen for manglende evne til at blive barn er: betændelse, åreknuder i kønsapparatet, anomalier i reproduktive organers struktur.

Behovet for anvendelse

Brug af en enkelt kodning giver dig mulighed for at finde ud af de største problemer inden for sundhedspleje, til at deltage i indsatsen i kampen mod de mest almindelige årsager til dødelighed, sygelighed.

Ved at bestemme hovedtypen af ​​infertilitetskode i henhold til ICD-10 hos voksne beregnes omdirigering af metoder til bestemmelse, behandling af de mest almindelige årsager, der påvirker reproduktiv sundhed. Revisionen af ​​dokumentet afspejler konstant de videnskabelige resultater inden for medicin inden for demografi, lægepraksis generelt.

Konklusion

ICD, der koder for infertilitet, har ingen betydning for de fleste patienter. Derudover angives en kode i kolonnen for den underliggende sygdom, når der leveres dokumentation på arbejdsstedet eller af andre årsager. Ikke alle er klar til at kommunikere den sande årsag til patologien til andre, derfor er ICD 10 en ret bekvem juridisk måde at komme rundt i dette øjeblik..

I livet giver en samlet kryptering af nosologiske enheder verdenssamfundet mulighed for at bedømme niveauet af infertilitet i et bestemt land eller by, årsagerne til denne patologi, som bidrager til dannelsen af ​​et program for at forhindre og forhindre fraværet af undfangelse blandt befolkningen.

Infertilitet 2 mcb 10

Du vil lære om de aktuelle ændringer i COP ved at blive en deltager i programmet udviklet sammen med Sberbank-AST CJSC. Studerende, der har mestret programmet, udstedes certifikater af den etablerede form.

Programmet blev udviklet sammen med ZAO Sberbank-AST. Studerende, der har mestret programmet, får udstedt certifikater af den etablerede form.

Brev fra Den Russiske Føderations sundhedsministerium fra 15. februar 2019 nr. 15-4 / I / 2-1218 Om vejledning til kliniske anbefalinger (behandlingsprotokol) "Kvindelig infertilitet (moderne tilgange til diagnose og behandling)"

Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation sender kliniske anbefalinger (behandlingsprotokol) "Kvindelig infertilitet (moderne tilgange til diagnose og behandling)", udviklet i overensstemmelse med artikel 76 i den føderale lov af 21. november 2011 nr. 323-FZ "Om det grundlæggende i beskyttelse af borgernes sundhed i den russiske Federation ", til brug i arbejdet af lederne af udøvende organer for de russiske føderations konstituerende enheder inden for sundhedsvæsenet til forberedelse af lovgivningsmæssige retsakter, chefer for sundhedsinstitutioner i organisationen af ​​lægebehandling samt til brug i uddannelsesprocessen.

Anvendelse: 99 liter. i 1 kopi.

T.V. Yakovleva

VAR ENIGE
Chief freelance specialist
Ruslands sundhedsministerium om fødselshjælp
og gynækologi
akademiker fra RAS
________________ L.V. Adamyan
28. december 2018.

GODKENDT
Præsident for det russiske samfund
fødselslæger-gynækologer
akademiker fra RAS
________________ V.N. Serov
28. december 2018.

GODKENDT
Præsident for den russiske sammenslutning
menneskelig reproduktion
Professor
________________ V.S. Korsak
21. december 2018.

Kvindelig infertilitet
(moderne tilgange til diagnose og behandling)

Kliniske retningslinjer
(behandlingsprotokol)

Nøgleord

- Infertilitet kombineret med mandlige faktorer

- Assisteret reproduktionsteknologi

- Andre former for infertilitet

- Kvindelig infertilitet af livmoderoprindelse

- Uspecificeret kvindelig infertilitet

- Kvindelig infertilitet på grund af manglende ægløsning

- Kvindelig infertilitet af tubal oprindelse

- Kvindelig infertilitet af cervikal oprindelse

- Komplikationer af assisteret reproduktionsteknologi

- Ovariehyperstimulationssyndrom

Liste over forkortelser

GnRH-agonister - gonadotropinfrigivende hormonagonister

AMT - anti-Müllerian hormon

antGnRH - antagonister af gonadotropinfrigivende hormon

PID - bækkenbetændelsessygdom

HIV - humant immundefektvirus

IUI - intrauterin insemination

IUD - intrauterin enhed

ART - assisteret reproduktionsteknologi

DEA-S - dehydroepiandrosteronsulfat

BMI - body mass index

ICSI - sædinjektion i oocytcytoplasmaet

STI'er - seksuelt overførte infektioner

CAF - antal antrale follikler

LH - luteiniserende hormon

MAR-test - blandet antiglobulinreaktion

OCC - oocyt-cumulus-kompleks

OS - stimulering af æggestokkene

PGT - Præimplantation genetisk testning

PGT-A - præimplantation genetisk test af embryoner for aneuploidi

PGT-M - præimplantation genetisk test af embryoner for monogene sygdomme

POI - for tidlig ovariesvigt

PCR - polymerasekædereaktion

PE - overførsel af embryo (er) i livmoderhulen

OHSS - ovariehyperstimulationssyndrom

PCOS - polycystisk ovariesyndrom

TVP - transvaginal ovariepunktur

TSH - skjoldbruskkirtelstimulerende hormon

- fri fraktion af thyroxin

- fri fraktion af triiodothyronin

Ultralyd - ultralydsundersøgelse

PHA - funktionel hypothalamus amenoré

FSH - follikelstimulerende hormon

HCG - humant choriongonadotropin

IVF - in vitro befrugtning

Vilkår og definitioner

Infertilitet er en sygdom, der er kendetegnet ved manglende evne til at opnå klinisk graviditet efter 12 måneders regelmæssig seksuel aktivitet uden prævention på grund af en krænkelse af individets evne til at reproducere, hver for sig eller sammen med sin partner. Interventioner for infertilitet kan startes tidligere end 1 år baseret på medicinsk, seksuel og reproduktiv historie, alder, fysisk undersøgelse og diagnostiske tests.

Biokemisk graviditet - en graviditet diagnosticeret kun ved bestemmelse af beta-hCG i serum eller urin.

Intrauterin insemination er en procedure, hvor laboratoriebehandlet sæd injiceres i livmoderhulen for at opnå graviditet.

Assisteret reproduktionsteknologi (ART) - alle in vitro-manipulationer med humane oocytter, sædceller eller embryoner med henblik på reproduktion. Disse indgreb inkluderer: IVF, PE, ICSI, embryobiopsi, OGT, assisteret klækning, gamet- og embryokryokonservering, sædceller, oocyt- og embryodonation, embryooverførselscyklusser til en kvinde, der bærer en graviditet.

Assisteret udklækning - mikromanipulation inden for rammerne af ART, hvor embryonets zona perforeres kemisk, mekanisk ved hjælp af en laser eller enzymatisk.

Sekundær infertilitet er en tilstand, hvor en kvinde tidligere har haft graviditeter, men inden for et år med regelmæssig seksuel aktivitet uden beskyttelse opstår undfangelse ikke længere.

Kvindelig infertilitet er en kvindes manglende evne til at blive gravid inden for 1 år efter regelmæssigt sexliv uden prævention.

Ægløsningsinduktion (ægløsning) - farmakologisk terapi hos kvinder med anovulation eller oligo-ægløsning for at danne normale ovulatoriske cyklusser.

Klinisk graviditet er en graviditet diagnosticeret ved ultralydsbilleddannelse af et eller flere føtale æg eller tilstedeværelsen af ​​pålidelige kliniske tegn på graviditet. Ud over livmodergraviditet inkluderer udtrykket klinisk bevist ektopisk graviditet.

Kryopræservering er en langsom fryseproces eller forglasningsproces for at bevare biologisk materiale (for eksempel kønsceller, zygoter, spaltningsembryoner, blastocyster eller gonadevæv) ved ekstremt lave temperaturer.

Mandlig infertilitet - manglende evne hos kønsceller i en moden mandlig krop til at befrugte.

Ovarie / ovarie stimulation (OS) er en farmakologisk terapi til at inducere follikulær udvikling i æggestokkene.

Primær infertilitet er en tilstand, hvor en kvinde ikke har haft en eneste graviditet, på trods af at hun har et regelmæssigt sexliv i et år uden brug af prævention.

Embryotransfer (PE) - introduktion i et embryos livmoderhule på ethvert stadium af dets udvikling fra 1 til 7 dage efter in vitro befrugtning (IVF / ICSI) eller et optøet embryo efter kryopræservering.

Preimplantation genetisk testning (PGT) er en test udført for at analysere DNA fra oocytter (polære kroppe) eller embryoner (spaltning eller blastocyststadier) for HLA-typning eller for at bestemme genetiske abnormiteter. Det inkluderer: PGT om aneuploidi (PGT-A); PGT til monogene sygdomme / defekter i et gen (PGT-M); og PGT til kromosomale strukturelle omlejringer (PGT-SP).

Ovariehyperstimulationssyndrom er en overdreven systemisk reaktion på ovariestimulation, der er kendetegnet ved en lang række kliniske manifestationer og laboratorie manifestationer. Kan klassificeres som mild, moderat eller svær i henhold til graden af ​​ascitespænding, ovarieforstørrelse og respiratoriske, hæmodynamiske og metaboliske komplikationer.

Klinisk graviditetsrate er antallet af kliniske graviditeter pr. 100 initierede cyklusser, cyklusser med follikelpunktering eller cyklusser med embryotransfer. Når der gives data om forekomsten af ​​klinisk graviditet, er det nødvendigt at angive, for hvilke cyklusser det beregnes (for de startede cyklusser, for cyklusser med follikelpunktur eller for cyklusser med embryotransfer).

Levende fødselsrate - antallet af fødsler, der resulterede i mindst en levende fødsel pr. 100 initierede cyklusser, cyklusser med follikelpunktur eller cyklusser med embryotransfer. Når du præsenterer fødselsraten, er det nødvendigt at angive, for hvilke cyklusser det beregnes (for startede cyklusser, for cyklusser med follikelpunktur eller for cykler med embryotransfer).

In vitro befrugtning (IVF) er en sekvens af manipulationer, der inkluderer in vitro befrugtning af oocytter. Det inkluderer traditionel in vitro insemination og ICSI.

1. Faktorer, der påvirker graviditetens begyndelse

Infertilitet er en sygdom, der er kendetegnet ved manglende evne til at opnå klinisk graviditet inden for 12 måneder efter regelmæssig seksuel aktivitet uden prævention på grund af en krænkelse af motivets evne til at reproducere, hver for sig eller sammen med sin partner. Interventioner for infertilitet kan påbegyndes tidligere end 1 år baseret på medicinsk, seksuel og reproduktiv historie, alder, fysisk undersøgelse og diagnostiske tests [1].

Sandsynligheden for undfangelse forbliver relativt stabil fra cyklus til cyklus hos specifikke individer, men i de første 3 måneder af ubeskyttet samleje er højest og falder gradvist. I løbet af de første 6 måneder bliver ca. 80% af ægteparne gravide [2].

Evnen til at blive gravid falder med alderen hos både mænd og kvinder, men hos kvinder er alderseffekten mere udtalt. Evnen til at blive gravid reduceres næsten 2 gange hos kvinder efter 30 år sammenlignet med kvinder i 20 år og falder markant efter 35 år [3]. Sædparametre forværres også efter 35 år, men fertiliteten vil sandsynligvis forblive høj indtil 50 år [4].

den tid det tager for graviditet at stige med alderen;

For kvinder over 35 år skal konsultationer med en fødselslæge-gynækolog til undersøgelse og behandling begynde efter 6 måneders mislykkede forsøg på naturlig undfangelse.

Hyppighed af samleje

Sandsynligheden for undfangelse er maksimal, når samlejefrekvensen er 3-4 gange om ugen. Hos mænd med normal sædkvalitet forbliver koncentrationen og bevægelsen normal selv med daglig ejakulation [5]. Abstinensintervaller, der er længere end 5 dage, kan påvirke sædtal negativt [6].

samleje hver 1-2 dag giver dig mulighed for at opnå de højeste undfangelsesfrekvenser, men mindre hyppigt samleje (hver 2-3 dag) giver næsten tilsvarende resultater;

der er ingen beviser for, at kropsposition under og efter samleje påvirker sandsynligheden for undfangelse.

Optimal tid til at blive gravid

Den mest optimale tid til at blive gravid er på ægløsningsdagen og 2-3 dage før ægløsning. Ægløsningsdagen kan bestemmes ved en urintest, der er baseret på bestemmelsen af ​​toppen af ​​luteiniserende hormon (LH) og bliver positiv 1-2 dage før ægløsning [7].

det optimale tidspunkt for undfangelse svarer til et 6-dages interval, inklusive ægløsningsdagen, og korrelerer med volumen og beskaffenhed af cervikal slim;

bestemmelse af det optimale undfangelsesinterval er vigtigst for ægtepar med sjældent samleje.

Anvendelsen af ​​intime smøremidler, vand, olie eller silikone forringer sædcellernes overlevelse og reducerer sandsynligheden for undfangelse. Anvendelsen af ​​intime smøremidler baseret på hydroxyethylcellulose har en mindre effekt på sædkvaliteten [8].

Livsstil og ernæring

En sund livsstil, god ernæring, et kropsmasseindeks (BMI) på 19 til 30 øger sandsynligheden for undfangelse.

Tid til undfangelse øges 2 gange med BMI> 35 og 4 gange - med BMI [9].

Rygning har en signifikant effekt på muligheden for undfangelse, hvilket øger chancerne for infertilitet med 1,6 gange (OR = 1,60 95% CI = 1,34-1,91) [10], [11].

Alkoholforbrug på mere end 20 g ethanol om dagen øger risikoen for infertilitet med 60% [12].

Data om den negative effekt af rygning og alkoholforbrug på sædparametre er modstridende [13]. Men da rygning negativt påvirker det generelle helbred og velbefindende, anbefales det, at mænd også undlader at ryge, inden de planlægger at blive gravide. [14].

Højt forbrug af koffein (500 mg eller mere end 5 kopper om dagen) mindsker chancerne for graviditet 1,45 gange (OR = 1,45, 95% CI = 1,03-2,04). Under graviditet øger koffeinforbrug på mere end 200-300 mg (2-3 kopper om dagen) risikoen for spontan abort, men påvirker ikke risikoen for medfødte føtal abnormiteter [15].

Saunabrug reducerer ikke kvindens chancer for undfangelse og er sikkert for ukomplicerede graviditeter [16]. Mænd rådes til at reducere varmeeksponeringen for testiklerne [17].

2. Kvindelig infertilitet

I overensstemmelse med WHO's anbefalinger og kravene fra Den Russiske Føderations sundhedsministerium er ICD-10 det eneste reguleringsdokument til formulering og registrering af diagnoser i sundhedssystemet i landet..

N97. Kvindelig infertilitet (inkluderet: manglende evne til at blive gravid, kvindelig sterilitet); (ekskluderet: relativ infertilitet).

N97.0. Kvindelig infertilitet på grund af manglende ægløsning.

N97.1 Kvindelig tubal infertilitet (forbundet med medfødt misdannelse i æggelederne eller tubal obstruktion).

N97.2 Kvindelig infertilitet af uterin oprindelse (forbundet med medfødt misdannelse i livmoderen, defekter i oocytimplantation).

N97.3 Kvindelig infertilitet af cervikal oprindelse.

N97.4 Kvindelig infertilitet på grund af mandlige faktorer.

N97.8 Andre former for kvindelig infertilitet.

N97.9 Kvindelig infertilitet, uspecificeret.

Mandlig infertilitet er kodet med en enkelt kode N46 - Mandlig infertilitet (azoospermia, oligozoospermia).

Etiologi og patogenese

Infertilitet opstår som et resultat af forskellige patologiske processer i kvinders og mænds reproduktive system. De etiologiske og patogenetiske faktorer for infertilitet bør overvejes i sammenhæng med dens forskellige former..

I Rusland varierer hyppigheden af ​​infertile ægteskaber fra 17,2% til 24% i forskellige regioner [18], [19], [20], [21].

Kvindelig infertilitet - manglende evne til at blive gravid i et år med regelmæssigt sexliv uden prævention.

Mandlig infertilitet - manglende evne hos kønsceller i en moden mandlig krop til at befrugte.

Samtidig kvindelig infertilitet - en kombination af flere årsager hos en kvinde, kombineret mandlig infertilitet - en kombination af flere grunde hos en mand, kombineret infertilitet - en kombination af kvindelige og mandlige årsager til infertilitet hos ægtefæller / partnere.

2.1. Diagnostik

2.1.1. Undersøgelse af en kvinde

Vurderingen af ​​klager og anamnese inkluderer data om:

- generel trivsel hos en kvinde (hovedpine, svaghed, irritabilitet, søvnforstyrrelser);

- tilstedeværelsen af ​​smerte (deres lokalisering, natur afhængigt af menstruationscyklusens fase);

- overførte somatiske og gynækologiske sygdomme;

- tidligere seksuelt overførte infektioner (STI'er) og kroniske inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne (PID);

- tilstedeværelsen af ​​allergiske reaktioner

- dårlige vaner (rygning, alkoholforbrug, psykotrope stoffer, stoffer);

- eksponering for skadelige miljøfaktorer, herunder erhvervsmæssige farer

- resultaterne af tidligere behandling, herunder kirurgisk, samt indikationer for deres implementering

- menstruationscyklus: alder af menarche, regelmæssighed, varighed, menstruations ømhed;

- tidligere præventionsmetoder

- seksuelt liv: i hvilken alder begyndte, hvilken form for ægteskab, dets varighed, træk ved seksuelt liv (libido, orgasme, hyppighed af samleje, smertefuldt samleje - dyspareuni), antallet af seksuelle partnere;

- reproduktiv funktion: antallet af tidligere graviditeter, deres forløb, resultat, komplikationer i fødslen og i postpartumperioden;

- tager medicin.

Generel undersøgelse inkluderer bestemmelse:

- kropstype (normosthenisk, astenisk, hypersthenisk)

- distribution af subkutant fedtvæv: øvre type - aflejring af fedt på skuldre, bryst, underliv (mand eller android); lavere type - fedtaflejring på lår, balder (hun eller ganoid);

- tilstanden af ​​huden og synlige slimhinder (acne, seborrhea, stræklinjer (striae), tilstedeværelsen af ​​hyperpigmentering af gnidningsoverflader (acanthosis negroid);

- kropsmasseindeks (BMI), der beregnes ved hjælp af formlen: [kropsvægt (kg) / højde];

- graden og typen af ​​hårvækst

- graden af ​​udviklingen og tilstanden af ​​brystkirtlerne ved undersøgelse og palpation for at bestemme knuder og tilstedeværelsen af ​​galactorrhea [22].

Gynækologisk undersøgelse (bimanuel vaginal undersøgelse og undersøgelse med vaginal speculum) inkluderer bestemmelse af:

- træk ved udviklingen af ​​de ydre kønsorganer;

- skeden (smerte i utugt, arten og mængden af ​​vaginal udflåd)

- livmoderhalsens tilstand (farve, slimhindens natur, tilstedeværelse af cicatricial ændringer, bestemmelse af cervikal nummer);

- livmoderens størrelse og form, dens mobilitet, tæthed, glathed, ømhed

- tilstanden af ​​uterine vedhæng (størrelsen af ​​æggestokkene, tilstedeværelsen af ​​tubo-ovarieformationer, mobilitet, ømhed i livmoderen, tilstedeværelsen af ​​adhæsioner);

- tilstanden af ​​de sacro-uterine ledbånd, deres komprimering og ømhed [22].

Bevisniveau 1A.

Laboratoriediagnostik

Infektionsscreening inkluderer:

- Mikroskopisk undersøgelse af udstrygning fra livmoderhalskanalen og vagina (undersøgelsens holdbarhed er 1 måned).

- Molekylærbiologisk undersøgelse af skrabning fra livmoderhalskanalen for at identificere det genetiske materiale af Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis [23] (undersøgelsens holdbarhed er 1 år).

Vurdering af ægløsning

Vurdering af ovulatorisk funktion kan bestemmes ved hjælp af en af ​​følgende metoder.

- Bestemmelse af niveauet af progesteron i blodet (7 dage før menstruation) (undersøgelsens holdbarhed er 1 år).

et progesteronniveau> 10 ng / ml kan bekræfte, at ægløsning har fundet sted, skønt det ikke er et pålideligt tegn, da sekretionen af ​​progesteron er cyklisk og kan ændre sig op til 7 gange med et interval på 7 timer [24].

- Udfører en test af urinægløsning.

Kommercielle urinsæt identificerer LH-spidsen 1-2 dage før ægløsning og hjælper med at bestemme tidsperioden med den maksimale sandsynlighed for undfangelse svarende til dagen for en positiv test og de næste to dage;

testresultater korrelerer med peak serum LH;

nøjagtigheden af ​​resultaterne kan variere mellem forskellige kommercielle tests med falske positive og falske negative resultater [25].

- Ultralydsovervågning af ægløsning, som giver dig mulighed for at vurdere vækst og modning af follikler, ægløsning, der har fundet sted, dannelsen af ​​corpus luteum [26].

denne fremgangsmåde kan anbefales i tilfælde, hvor enklere metoder ikke giver den nødvendige information såvel som i ovariestimulationscyklusser.

- Endometriebiopsi med histologisk undersøgelse af biopsi bør ikke bruges som en rutinemæssig vurdering af ægløsning og endometriesekretorisk transformation.

histologisk vurdering af endometriumtilstanden er indiceret til mistanke om patologiske processer i endometrium (kronisk endometritis, polyp, hyperplasi) [27].

Vurdering af ovariereserve

Ovariereserve er antallet af follikler i æggestokkene, der bestemmer mængden og kvaliteten af ​​oocytter. Vurdering af ovariecancer er obligatorisk hos alle kvinder, der søger infertilitet og bestemmes ved hjælp af følgende metoder.

- Bestemmelse af niveauet af anti-molerisk hormon (AMT) i blodet (undersøgelsens holdbarhed er 1 år).

koncentrationen af ​​AMT i blodet afhænger ikke af niveauet af gonadotropiner og er en relativt konstant værdi hos både frugtbare kvinder og kvinder med infertilitet, derfor kan det bestemmes på en hvilken som helst dag i cyklussen;

niveauet af AMT 3,6 ng / ml er forbundet med en overdreven ovarierespons og risikoen for at udvikle ovariehyperstimulationssyndrom (OHSS) i ART-programmer [28].

- Bestemmelse af niveauet af follikelstimulerende hormon (FSH) i blodet i 2-5 dage af menstruationscyklussen (undersøgelsens holdbarhed er 1 år).

FSH-niveauer på 12 IE / L er forbundet med en dårlig respons på ovariestimulation og en lav chance for graviditet [29];

det tilrådes samtidig at undersøge niveauet af FSH og AMH;

hos kvinder under 38 år, når man vurderer de hormonelle parametre i ovariereserven, skal man være opmærksom på både AMH-niveauet og FSH-niveauet; hos patienter over 38 år er en mere signifikant indikator den basale FSH-koncentration [30].

- Bestemmelse af antallet af antrafollikler (CAF) ved transvaginal ultralyd (ultralyd) i den tidlige follikulære fase af cyklussen (undersøgelsens holdbarhed er 6 måneder).

CAF er summen af ​​antrale follikler i æggestokkene i den tidlige follikulære fase af cyklussen;

antrale follikler er defineret som follikler med en gennemsnitlig diameter på 3-10 mm i det største to-dimensionelle plan;

lav ovariereserve svarer til intervallet 3 til 5 antrale follikler og er forbundet med en dårlig respons på ovariestimulation og en lav chance for graviditet [31].

Bestemmelse af hormoner i blodet inkluderer:

- Bestemmelse af basalkoncentrationen af ​​FSH, AMH, prolactin (PRL), LH, østradiol (), total testosteron (T), skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH) og antistoffer mod skjoldbruskkirtelperoxidase, som udføres på den 2-5. Dag i menstruationscyklussen (undersøgelsens holdbarhed er 1 år).

med oligomenoré udføres hormonel undersøgelse på 2-5 dagen i den egen eller inducerede cyklus med amenoré - enhver dag.

Postcoital test (PCT)

- PCT, baseret på interaktionen mellem cervikal slim og sædceller in vitro, anbefales ikke til undersøgelse af kvinder med infertilitet på grund af subjektivitet af resultaterne og manglende sammenhæng med graviditetsudbrud [32].

Instrumental diagnostik

- Ultralyd af det lille bækken anbefales til alle kvinder med infertilitet til at bestemme størrelsen på livmoderen og æggestokkene, diagnosticere livmodersvulster og dens vedhæng, abnormiteter i udviklingen af ​​indre kønsorganer, patologiske processer i endometrium (polypper, hyperplasi, kronisk endometritis), endometrietykkelse samt bestemmelse af CAF (term undersøgelsens holdbarhed - 6 måneder).

- Evaluering af æggeledernes åbenhed udføres ved hjælp af hysterosalpingografi (HSG) og / eller sonohysterosalpingografi, hvis indikeret - laparoskopi (undersøgelsens holdbarhed er 1 år). Ved hjælp af HSG og sonohysterosalpingografi bestemmes størrelsen og formen af ​​livmoderhulen, anomalier i livmoderudviklingen, erhvervede anomalier i livmoderhulen (submukøs myom, polypper, intrauterin synechiae).

HSG har en lav følsomhed (50%) og en lav forudsigelsesværdi (30%) til diagnose af endometriepolypper og submucøse myomer [33];

økonomisk rentabilitet, tilgængelighed og høj følsomhed (94%) af GHA er begrundelsen for at bruge denne metode som en rutinemæssig metode til vurdering af æggeledernes tilstand på den ambulante fase af undersøgelsen [34];

den diagnostiske værdi af sonohysterosalpingografi til diagnosticering af æggeledernes tilstand adskiller sig ikke fra HSG [34].

- Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) anvendes i henhold til indikationer til diagnosticering af misdannelser i indre kønsorganer, neoplasmer, almindelige former for endometriose, hypofysetumorer, vurdere levedygtigheden af ​​uterin ar.

- Hysteroskopi er den endelige diagnostiske metode i tilfælde af mistanke om intrauterin patologi [33] (undersøgelsens holdbarhed -1 år).

det tilrådes at udføre hysteroskopi i nærværelse af 2 eller flere embryooverførsler i ART-programmer i anamnese og i tilfælde af ineffektivitet af konservative metoder til behandling af intrauterin patologi for at verificere diagnosen.

- Laparoskopi er den sidste metode til en omfattende vurdering af bækkenorganernes tilstand [35] (undersøgelsens holdbarhed er 1 år). Det bruges til mistanke om tubal faktor for infertilitet, adhæsioner i det lille bækken, mistanke om endometriose, misdannelser i indre kønsorganer [36], [37], [38].

Bevisniveau 1A.

laparoskopi anbefales ikke som den første screeningmetode til vurdering af æggeledernes åbenhed uden indledende undersøgelse på ambulant stadium ved anvendelse af mindre invasive teknikker (HSG eller sonohysterosalpingografi);

i fravær af effekten af ​​behandling af infertilitet med konservative metoder og med uspecificeret kvindelig infertilitet hjælper laparoskopi ofte med at identificere og eliminere årsagen til infertilitet;

for kvinder med indikationer for laparoskopi på grund af muligheden for intraoperativ revision af æggeledernes tilstand, herunder ved hjælp af chromohydrotubation, er præoperativ undersøgelse med HSG eller sonohysterosalpingografi upassende [39];

der er tegn på en stigning i effektiviteten af ​​infertilitetsbehandling efter diagnostisk laparoskopi, hvilket forklares ved sanitet i bukhulen.

2.1.2. Undersøgelse af en mand

En undersøgelse af mandens ejakulator (partner) udføres (undersøgelsens holdbarhed er 6 måneder).

2.2. Behandling

- Hysteroskopi er den førende metode til behandling i nærværelse af intrauterin patologi (endometriepolyp, endometriehyperplasi, intrauterin synechiae, uterine misdannelser, uterin myom, adenomyose, endometritis, ar på livmoderen efter operation (kejsersnit, myomektomi)) [33].

- Laparoskopi er den sidste metode til en omfattende vurdering af bækkenorganernes tilstand og det kirurgiske behandlingsstadium. Det er vist i alle tilfælde af kirurgiske indikationer: formodet tubal faktor for infertilitet, adhæsioner i det lille bækken, mistanke om endometriose, misdannelser i indre kønsorganer [35], [36], [37], [38].

Bevisniveau 1A.

indikationer for laparoskopi bør formuleres tydeligt afhængigt af kvindens alder, hendes klager, former for infertilitet, kliniske symptomer (smerte, unormal uterinblødning osv.) og samtidig gynækologisk og ekstragenital patologi;

for kvinder med infertilitet uden kliniske symptomer i nærværelse af pathozoospermia i en partner, uanset tilstanden af ​​æggelederne (eksklusive hydrosalpinx), anbefales behandling i ART-programmer;

den kombinerede anvendelse af ART- og laparoskopiprogrammer (hvis indikeret) øger effektiviteten af ​​infertilitetsbehandling;

den kombinerede anvendelse af laparoskopi og hysteroskopi øger den diagnostiske nøjagtighed af årsagerne til infertilitet betydeligt og som et resultat effektiviteten af ​​infertilitetsbehandling.

2.3. Forebyggende handlinger

Der er ingen specifik forebyggelse af infertilitet, men det anbefales at følge følgende retningslinjer:

- rettidig og effektiv behandling af PID og STI'er

- beskyttet sex (ved hjælp af kondomer) for at undgå at få smittestillende sygdomme

- overholdelse af reglerne for personlig hygiejne

- mangel på dårlige vaner

- normalisering af menstruationsfunktion;

- regelmæssige besøg hos gynækolog (en gang om året)

- udelukkelse af overdreven fysisk og psyko-følelsesmæssig stress;

- normalisering af seksuel funktion (almindeligt sexliv).

3. Genetisk rådgivning til infertilitet

Faldet i fertilitet kan skyldes genetiske faktorer [40].

Medicinsk genetisk rådgivning er vist:

- i nærværelse af en arvelig (medfødt) sygdom hos en af ​​forældrene, børnene eller pårørende

- ved fødslen af ​​et barn (graviditet med et foster) med kromosomal patologi eller medfødte misdannelser;

- med transport af kromosomal patologi i en af ​​ægtefællerne;

- i strid med seksuel udvikling, herunder primær amenoré.

Der vises også medicinsk genetisk rådgivning [41]:

- med infertilitet af ukendt oprindelse

- med sædvanligt abort (2 eller flere spontane aborter i historien)

- med gentagne mislykkede forsøg på at overføre "friske" eller optøede embryoner (3 forsøg - hos kvinder under 35 år, 2 forsøg - hos kvinder 35 år og ældre);

- med alvorlige spermatogenese lidelser hos mænd (oligoastenoteratozoospermia, oligozoospermia, azoospermia);

- med et nært beslægtet ægteskab mellem ægtefæller;

- donorer af oocytter, sædceller og embryoner.

Rådgivning af patienter med infertilitet bør omfatte indsamling og vurdering af information om livets og sygdommens historie, indsamling af arvelig historie (kompilering og analyse af stamtavle), undersøgelse for at vurdere stigmatisering af dysembryogenese, fortrolighed med laboratoriedata og bestået instrumentel undersøgelse.

Hvis der er indikationer, udføres karyotypning af begge ægtefæller og testes for hyppige patogene varianter, der fører til monogene sygdomme. Valget af muligheder skal foretages under hensyntagen til befolkningens karakteristika med deltagelse af en genetiker.

4. Kvindelig infertilitet forbundet med manglende ægløsning (MKB-10 / N97.0)

4.1. Definition, klassificering, diagnose og behandling

Endokrin infertilitet - fravær af graviditet inden for 12 måneder, forbundet med en krænkelse af ægløsning: anovulation (ingen ægløsning) eller oligo-ægløsning (sjældne ægløsninger).

Etiologi og patogenese

Forstyrrelser på forskellige niveauer i det hypothalamus-hypofyse-ovariesystem såvel som andre sygdomme i de endokrine kirtler fører til dysfunktion i den hypothalamus-hypofyse-ovarie-akse, dannelsen af ​​anovulation og infertilitet [42].

I strukturen af ​​ufrugtbart ægteskab er forekomsten af ​​endokrin infertilitet 25% [43], [44].

WHO klassificerer ægløsningsforstyrrelser i 4 grupper [43]:

Gruppe I: hypogonadotrop hypoøstrogen anovulation (funktionel hypothalamisk amenoré, hypogonadotrop hypogonadisme);

Gruppe II: normogonadotropisk normoøstrogen anovulation (polycystisk ovariesyndrom - PCOS);

Gruppe III-gruppe: hypergonadotrop hypoøstrogen anovulation (for tidlig ovariesvigt, gonadal dysgenese);

Gruppe IV: hyperprolactinæmi.

Diagnostik

Diagnosen af ​​endokrin infertilitet fastlægges på basis af en samlet undersøgelsesalgoritme beskrevet i afsnittet "Diagnose af kvindelig infertilitet".

- den vigtigste metode til at opnå graviditet i endokrine former for infertilitet er ovariestimulation til naturlig undfangelse;

- infertilitetsbehandling i ART-programmer anbefales, når ovarie-stimuleringscyklusser er ineffektive.

Indikationer for brugen af ​​ART-metoder:

- modning i cyklus af ovariestimulation af mere end 3 follikler;

- ineffektivitet af ovariestimulationscyklusser;

- kombination med andre faktorer for infertilitet (mand, tubo-peritoneal).

4.2. Gruppe I. Hypogonadotropisk hypoøstrogen anovulation

Definition. Denne gruppe af lidelser inkluderer funktionel hypothalamus amenoré (PHA), mindre ofte hypogonadotropisk hypogonadisme (inklusive Kalmans syndrom), hypopituitarisme. Disse tilstande er karakteriseret ved primær eller sekundær amenoré, der er karakteriseret ved lave niveauer af gonadotropiner og østrogener i blodserumet..

Epidemiologi. I strukturen af ​​endokrin infertilitet er forekomsten af ​​hypogonadotropisk hypoøstrogen anovulation ca. 10%. Forekomsten af ​​PHA i befolkningen når 3-5%, hypogonadotropisk hypogonadisme -1-10 tilfælde pr. 10.000 [45].

Etiologi. Hypogonadotropisk hypogonadisme er en multigen sygdom forbundet med mutationer i gener involveret i ontogenese og migration af gonadotropin-frigivende hormon (GnRH) neuroner såvel som gener, der regulerer GnRH-sekretion. Udviklingen af ​​funktionel hypothalamus amenoré er forbundet med stressende begivenheder, vægttab eller overdreven motion.

- mangel på uafhængig menstruation, sjældnere - oligomenoré;

- lave koncentrationer af gonadotropiner (serum LH;

- negativ test med gestagens (sjældnere - positiv test med PHA);

- positiv østrogen-progesteron test.

Anbefalinger til behandling af infertilitet [45]

- Ovulationsinduktion til kvinder med PHA anbefales kun efter at have nået en BMI> 18,5 på grund af den øgede risiko for obstetriske komplikationer (fostertab, lav fødselsvægt i svangerskabsalderen, for tidlig fødsel og kejsersnit).

Bevisniveau 3a.

- I tilfælde af spiseforstyrrelser anbefales det at konsultere en ernæringsekspert og psykoterapeut for kognitiv adfærdsterapi.

- Clomiphene kan anvendes til patienter med PHA med tilstrækkelig østradiol til ovariestimulation..

Bevisniveau 2a.

- Til ovariestimulering skal der anvendes medicin fra menotropin-gruppen, der indeholder en kombination af FSH og LH.

- Ovariel gonadotropin-stimulering skal udføres under streng ultralydsovervågning.

Bevisniveau 1A.

- I tilfælde af ineffektivitet af ovariestimulation ved anvendelse af indirekte / direkte inducerere af ægløsning anbefales ART-programmer.

4.3. Gruppe II. Normogonadotropisk normoøstrogen anovulation (polycystisk ovariesyndrom) (ICD-10 / E28.2)

Definition. Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er en endokrinopati hos kvinder i reproduktiv alder forbundet med hyperandrogenisme, anovulatorisk infertilitet, metaboliske lidelser.

Epidemiologi. I strukturen af ​​endokrin infertilitet når frekvensen af ​​normogonadotropisk normoøstrogen anovulation 85%. Hyppigheden i befolkningen er 8-13% [46].

Etiologi og patogenese. Genetiske og epigenetiske faktorer spiller en rolle i dannelsen af ​​PCOS.

Anbefalinger til behandling af infertilitet i PCOS:

- livsstilsændringer for at normalisere kropsvægt

- brug af clomiphen som en første behandlingslinie;

- hvis clomiphen er ineffektiv som en anden behandlingslinie, udføres ovariestimulation med gonadotropiner eller laparoskopi;

visuelt uændrede og multifollikulære æggestokke anbefales ikke at blive udsat for noget traume, herunder virkningerne af mono- og bipolar koagulation;

til PCOS-patienter, der er planlagt til at blive behandlet med ART, anbefales det ikke at udføre kirurgisk behandling.

- hvis ovariestimulation og laparoskopi er ineffektive, er ART-programmer angivet.

Detaljerede data om diagnose og behandling af kvinder med PCOS, herunder indikationer for ART-programmer, er præsenteret i de kliniske retningslinjer, der er godkendt af Den Russiske Føderations sundhedsministerium.

4.4. Gruppe III. Hypergonadotropisk hypoøstrogen anovulation (ICD-10 / E28.3)

Definition. En gruppe sygdomme, herunder primære og sekundære former for for tidlig ovariesvigt (POF), ledsaget af oligomenorré eller amenoré, øgede niveauer af gonadotropiner (hovedsageligt FSH) og et fald i koncentrationen af ​​østradiol og testosteron i serum.

Epidemiologi. I strukturen af ​​endokrin infertilitet er hyppigheden af ​​forekomst af hypergonadotropisk hypoøstrogen anovulation ca. 5%. Udbredelsen i befolkningen når 1-2% [22].

Etiologi og patogenese. Skel mellem den primære form for ovariesvigt (gonadal dysgenese) og den sekundære form (genetisk, idiopatisk, autoimmun, iatrogen form).

- oligomenoré eller fravær af menstruation i 4-6 måneder;

- niveauet af FSH i blodet er mere end 25 IE / l i 2 studier med et interval på mindst 4 uger;

- fald i niveauet af E2 i blodet.

Anbefalinger til behandling af infertilitet hos patienter med POF [47]:

- det anbefales at gennemføre ART-programmer;

- oocytdonation anbefales til POF.

kvinder med POF bør informeres om manglen på pålidelige og dokumenterede indgreb, der kan øge ovariefunktionen og øge hyppigheden af ​​naturlig undfangelse.

4.5. Gruppe IV. Hyperprolactinemia (ICD-10 / E22.1)

Definition. Et syndrom manifesteret af en stigning i niveauet af prolactin i serum. Kan ledsages af menstruations uregelmæssigheder, infertilitet, galactorrhea, metaboliske lidelser [48].

Etiologi og patogenese. Hyperprolactinemia af tumorgenese er forårsaget af lactotrofiske adenomer i hypofysen (prolactinomas), som tegner sig for næsten 40% af alle hypofysetumorer. Hyperprolactinæmi af ikke-neoplastisk oprindelse (funktionel) forekommer i nyresygdom, primær hypothyroidisme, når man tager antipsykotika, antidepressiva, antikonvulsiva, opiater, anæstetika, antihypertensive stoffer, kombinerede orale svangerskabsforebyggende midler osv. -pituitær region ifølge MR [49].

Epidemiologi. Forekomsten af ​​hyperprolactinæmi hos kvinder er 90 tilfælde pr. 100.000 med en maksimal prævalens i alderen 25-34 år. I strukturen af ​​endokrin infertilitet kan hyperprolactinæmi nå 20%.

Diagnostik og behandling. Data om diagnose, behandling og opfølgning af kvinder med hyperprolactinæmi af forskellig oprindelse er præsenteret i de kliniske retningslinjer godkendt af Den Russiske Føderations sundhedsministerium.

Anbefalinger til behandling af infertilitet hos patienter med hyperprolactinæmi [48], [49]

- Som et første skridt i at hjælpe med lægemiddelinduceret hyperprolactinæmi anbefales det at afbryde lægemidlet, hvis det er klinisk muligt. Ellers skal lægemidlet udskiftes med en lignende, men ikke forårsage hyperprolactinæmi. Hvis det er umuligt at overføre til et andet lægemiddel, er det nødvendigt at overveje tilrådeligheden af ​​at ordinere dopaminagonister efter konsultation med den behandlende læge.

Bevisniveau 3C.

- Dopaminagonistbehandling anbefales for at reducere prolactinniveauer, reducere tumorstørrelse og genoprette gonadefunktion hos patienter med symptomatisk prolactinsekreterende adenomer.

Bevisniveau 1A.

- Når man vælger et dopaminagonistlægemiddel, bør cabergolin foretrækkes, fordi det er mere effektivt til normalisering af prolactinniveauer og krympende hypofysetumorer.

Bevisniveau 1A.

- Den mest gunstige baggrund for undfangelse er fuldstændig normalisering af prolactinniveauer og et fald i tumorstørrelse mindre end 10 mm.

Bevisniveau 3B.

- For patienter med mikro- eller makroadenomer, der er resistente over for behandling med dopaminagonister, eller i tilfælde af lægemiddelintolerance, anbefales det at overveje kirurgisk behandling.

Bevisniveau 2B.

- Hvis graviditet bekræftes, bør behandlingen med dopaminagonister seponeres.

Bevisniveau 1A.

5. Kvindelig infertilitet af tubal oprindelse (MKB-10 / N97.1)

Definition. Tubal infertilitet er forårsaget af en overtrædelse af æggeledernes åbenhed på grund af en udviklingsmæssig abnormitet som et resultat af betændelse (salpingitis) eller fraværet af æggelederne. Æggestokken (salpigooophoritis, adnexitis) og bækkenbukhinden kan være involveret i den inflammatoriske proces. Infertilitet forbundet med en kombination af obstruktion af æggelederne og adhæsioner kaldes i hjemmet praksis "tubal-peritoneal".

- intrauterin manipulation, herunder kunstig abort og diagnostisk curettage af livmoderhulen;

- tidligere kirurgiske indgreb på organerne i det lille bækken og bughulen;

- intern køns-tuberkulose.

Epidemiologi. Hyppigheden af ​​tubal-peritoneal infertilitet i Rusland er 25-70% [50].

GHA eller sonohysterosalpingografi anbefales til at vurdere æggeledernes tilstand.

Mulige resultater med HSG:

- obstruktion af æggelederne i de interstitielle eller istmiske regioner (visualisering af æggelederne til det istmiske område);

- obstruktion af æggelederne i ampullarsektionen (visualisering af æggelederne igennem, ingen udstrømning af kontrastmiddel i bughulen);

- en stigning i æggeledernes størrelse (sactosalpinx);

- ujævn fordeling af kontrastmiddel i det lille bækken, tæthed af rørene til bækkenbenene, udhældt kontrast i en lille mængde (obstruktion af rørene).

- Konservativ behandling med det formål at opnå graviditet ved tuboperitoneal infertilitet er ineffektiv.

- Metode til at opnå graviditet på 1. linje - ved hjælp af ART.

- Laparoskopi udføres, når det er angivet [51].

Bevisniveau C.

Typer af rekonstruktiv plastikkirurgi for tubal-peritoneal infertilitet ved hjælp af endovideo kirurgi:

- salpingolyse (frigivelse af æggelederne fra sammenvoksninger, der deformerer dem)

- fimbrioplastik (restaurering af indgangen til æggeledertragt);

- salpingostomi (skaber et nyt hul i den tilgroede ampullære region);

- tubektomi i nærværelse af hydrosalpinx inden anvendelse af ART.

Udvælgelseskriterier for kirurgisk behandling [51]:

- alder op til 35 år

- konserveret ovarie reserve;

- manglende pathozoospermia i en partner.

i nærværelse af hydrosalpinx anbefales det at fjerne de ændrede æggeleder;

gentagen rekonstruktiv plastikkirurgi på æggelederne for at genoprette deres åbenhed og opnå graviditet er ikke indiceret på grund af deres ineffektivitet.

6. Kvindelig infertilitet af livmoderoprindelse (MKB-10 / N97.2)

Definition. En patologisk proces, der forstyrrer livmoders anatomiske og funktionelle tilstand og implantationsprocessen. Definition inkluderer medfødte misdannelser i livmoderen, fravær af livmoderen og erhvervede uterine læsioner, der interfererer med implantationsprocessen.

Etiologi og patogenese. Medfødte anomalier i livmoderen dannes som et resultat af eksponering for forskellige skadelige faktorer i stadierne af embryonal udvikling (eller for fødsel). Erhvervede læsioner i livmoderen opstår som en konsekvens af den overførte PID, ændringer i hormonel homeostase, kirurgiske manipulationer på livmoderen.

Epidemiologi. I strukturen af ​​årsagerne til kvindelig infertilitet er frekvensen af ​​uterin faktor omkring 50% [50].

Ifølge ICD-10 kombinerer den koder:

Q51 - medfødte misdannelser i kønsorganerne;

Q51.1 - fordobling af livmoderkroppen med fordobling af vagina og livmoderhalsen;

Q51.2 - anden fordobling af livmoderen;

Q51.3 - To-hornet livmoder;

Q51.4 Enhornet livmoder;

N71.1 - kronisk inflammatorisk sygdom i livmoderen;

N71.9 - uspecificeret inflammatorisk sygdom i livmoderen;

N84.0 - polyp i livmoderen;

N84.1 - Polyp af livmoderhalsen;

D25 - uterin leiomyom;

D26 - andre godartede neoplasmer i livmoderen;

N85.6 Intrauterine synechiae.

Diagnostik

Klager og anamnese. Når du interviewer patienten, anbefales det at være særlig opmærksom på tilstedeværelsen af ​​livmoderblødning, perimenstrual og intermenstruel blødning, smertesyndrom, tidligere overførte STI'er, intrauterin manipulationer.

- Ultralyd af bækkenorganerne (for koder Q51; N84; D25; D26; N71.1; N71.9);

- hysteroskopi (med endometriebiopsi om nødvendigt) (for koder Q51; N71; N84; N85; D25; D26);

- sonohysterosalpingoskopi (for koder Q51; N84; D25);

- GHA (for koder Q51; N84; D25);

- MR (til koder Q51; D25).

Behandling

- Metode til opnåelse af 1. linjegraviditet - kirurgisk behandling (laparo-hysteroskopi) (for koder Q51; N84.1; N84.1; N71.1; N71.2).

- Valget og volumenet af kirurgisk hjælp bestemmes af særegenhederne ved patologiske ændringer i livmoderen og dens hulrum.

- Konservativ behandling er kun berettiget efter kirurgisk indgreb som en komponent i omfattende rehabiliteringsbehandling for at forbedre betingelserne for graviditetens begyndelse.

varigheden og valget af konservativ terapi i den postoperative periode bestemmes af arten af ​​patologiske ændringer i livmoderen og omfanget af kirurgisk indgreb.

- Behandling i ART-programmer - i fravær af intrauterin patologi.

tidsrummet til at vente på graviditetens indtræden efter operationen i livmoderen - ikke mere end 1 år forudsat æggeledernes åbenhed, bevaret ægløsning, normal ovariereserve og fravær af mandlig faktor for infertilitet;

i fravær af mindst en af ​​disse tilstande er en henvisning til behandling i ART-programmer angivet ved afslutningen af ​​restitutionsperioden efter operationen bestemt af typen og volumenet af kirurgisk behandling.

Operationer for uterin infertilitet:

- skrabning af livmoderhulen under kontrol af et hysteroskop (i nærværelse af endometriehyperplasi);

- fjernelse af endometriepolypen ved hjælp af hysteroskopiske manipulatorer;

- fjernelse af submukøs myomatøs knude, intrauterin synechiae, fremmedlegeme i livmoderen, septum i livmoderhulen.

6.1. Leiomyoma i livmoderen

Definition. Uterine leiomyoma er en godartet, godt omskrevet, indkapslet tumor, der stammer fra glatte muskelceller i livmoderhalsen eller livmoderkroppen, en af ​​de mest almindelige godartede tumorer i det kvindelige reproduktionssystem, som forekommer hos 20-40% af kvinder i den reproduktive alder.

data relateret til diagnose, behandling og regelmæssig overvågning af kvinder med uterine fibromer er præsenteret i de kliniske retningslinjer, der er godkendt af Den Russiske Føderations sundhedsministerium.

Indflydelse af uterine fibromer på evnen til at blive gravid [52]

- Subserøst myom har ingen signifikant effekt på fertiliteten.

Bevisniveau 3A.

- Intramurale fibromer kan være forbundet med en nedsat sandsynlighed for undfangelse og en øget forekomst af spontane aborter..

Bevisniveau 3A.

- Submukøse fibromer er forbundet med en nedsat sandsynlighed for undfangelse og en øget forekomst af spontane aborter.

Bevisniveau 3A.

- Effekten af ​​flere leiomyomer i forskellige størrelser på undfangelse og fertilitet er usikker og skal undersøges..

Bevisniveau 3A.

Virkningen af ​​myomektomi på fertilitet [52]

- I intramuralt leiomyom er der utilstrækkelige data til at vurdere resultaterne.

Bevisniveau 2A.

- Der er tegn på forbedret fertilitet i submukøst leiomyom.

Bevisniveau 2A,

- Med en stor knudestørrelse og et stort antal knuder kan myomektomi forbedre den naturlige fertilitet.

Bevisniveau 3A.

Leiomyombehandling hos kvinder med infertilitet [52]

- Medicin anbefales ikke til konservativ behandling af leiomyom.

Bevisniveau 4A.

- Gonadotropinfrigivende hormon (GnRH) agonister kan anvendes kortvarigt til præoperativ præparation hos patienter med anæmi.

Bevisniveau 1A.

- Kirurgisk behandling kan tjene som et indledende stadium for at genoprette naturlig fertilitet og være et trin i forberedelsen til ART-programmer.

Indikationer for kirurgisk behandling:

- submukøs uterin leiomyom;

- intramuralt uterin leiomyom, som deformerer livmoderhulen eller har tegn på underernæring;

- subserøst leiomyom i livmoderen med en isthmus placering af knuden eller med en stor knude (mere end 4-5 cm) eller viser tegn på underernæring.

der er ingen data om de utvivlsomme fordele ved at bruge intrauterine enheder, østrogener, antiadhæsive systemer, Foley-kateter efter hysteroskopisk myomektomi til submukøs uterin myoma [53].

Bevisniveau 3C.

ART-programmer kan anbefales, hvis du har:

- enkelt eller flere interstitielle myomatøse knuder op til 4-5 cm i diameter, der ikke deformerer livmoderhulen og viser ingen tegn på underernæring;

- enkelt eller flere subserøse myomatøse knuder af lille størrelse (op til 4-5 cm) og ikke viser tegn på underernæring.

tilstedeværelsen af ​​stort intramuralt leiomyom (mere end 4-5 cm) og / eller submukøst leiomyom er en kontraindikation for behandling med ART og IUI.

6.2. Intrauterine synechiae

Definition. Intrauterin synechiae er en endometriepatologi, hvor der er en krænkelse af livmoders anatomiske integritet på grund af dannelsen af ​​fibrinøse adhæsioner af varierende sværhedsgrad. Hyppigheden af ​​intrauterin synechiae varierer ifølge forskellige forfattere fra 0,3% til 21,5% [54].

Etiologi og patogenese. Skader på det basale lag af endometrium fører til delvis eller fuldstændig udslettelse af livmoderhulen med overfladen af ​​det defekte endometrium og dannelsen af ​​fibrøs synechia mellem livmodervæggene [55].

Epidemiologi. I 90% af tilfældene skyldes udviklingen af ​​udtalt intrauterin synechiae et kompliceret graviditetsforløb på grund af ufuldstændig abort, uudviklet graviditet, cystisk drift, blødning efter fødslen og rester af placentavæv [56]. Ashermans syndrom forekommer efter ufuldstændig abort i 50%, postpartumblødning - i 24% og kunstig abort - i 17,5% af tilfældene [53]. Ved gentagen nedskæring af livmoderhulen øges sandsynligheden for at udvikle synechiae med 8% og når 30%, når man udfører manipulationen for tredje gang. I ikke-udviklende graviditet afhænger sandsynligheden for intrauterin synechiae af tidsperioden mellem embryoets (fostrets) død og dets evakuering fra livmoderhulen og når op på 31%. Indførelsen af ​​kompressionssuturer under postpartumblødning bidrager derefter til dannelsen af ​​intrauterin synechia [57].

- menstruations uregelmæssigheder såsom amenoré eller hypomenoré;

- infertilitet og abort.

- Ultralyd af bækkenorganerne [55];

de høje omkostninger ved MR og kompleksiteten i fortolkningen af ​​de opnåede resultater gør det ikke muligt at bruge denne metode som en screeningsmetode [56].

- Den vigtigste behandlingsmetode er hysteroskopisk adhæsiolysis [56].

til hysteroskopisk vedhæftning anvendes forskellige kirurgiske energier: mekanisk, elektrisk, laser;

kriterierne for succes med hysteroskopisk adhæsiolysis er: genoprettelse af normal anatomi i livmoderhulen, genoptagelse af menstruationscyklus, graviditetsudbrud [59].

- Effektiviteten af ​​kirurgisk behandling af intrauterine synechiae er 85-90%, mens reproduktionsfunktionen kun gendannes hos 23-35% af kvinderne.

- Sværhedsgraden af ​​intrauterin synechia før hysteroskopisk adhæsiolysis efterfølgende påvirker sandsynligheden for graviditet og er henholdsvis 64,7%, 53,6% og 32,5% hos patienter med mild, moderat og svær grad [60].

7. Kvindelig infertilitet af cervikal oprindelse (MKB-10 / N97.3)

Definition. En form for infertilitet på grund af deformation af livmoderhalsen, som forstyrrer transporten af ​​sædceller til livmoderen.

Etiologi og patogenese. Skader og kirurgiske indgreb på livmoderhalsen bidrager til dannelsen af ​​den cervikale form for infertilitet.

Epidemiologi. Der er ingen data om forekomsten af ​​denne form for infertilitet.

Diagnostik

Klager og anamnese. Når du interviewer, skal du være opmærksom på de overførte manipulationer på livmoderhalsen.

Laboratoriediagnostik findes ikke.

PCT bør ikke bruges til at diagnosticere infertilitet af cervikal oprindelse på grund af dets subjektivitetsresultater og den manglende sammenhæng med graviditetens begyndelse [32].

- kontor cervico- og hysteroskopi.

8. Kvindelig infertilitet kombineret med mandlige faktorer (ICD-10 / N97.4, N46)

Epidemiologi. Der er ingen nøjagtige oplysninger om hyppigheden af ​​infertilitet hos ægtepar forbundet med en kombination af mandlige og kvindelige faktorer..

i originalen på engelsk i ICD-10 er denne type infertilitet defineret som "kvindelig infertilitet forbundet med mandlige faktorer", men "forbundet" betyder også "forenet, kombineret", dvs. "Kombineret, kombineret";

i indenlandsk praksis er kombineret kvindelig infertilitet en kombination af flere årsager hos en kvinde, kombineret mandlig infertilitet - en kombination af flere grunde hos en mand, kombineret infertilitet - en kombination af kvindelige og mandlige årsager til infertilitet hos ægtefæller / partnere.

Mandlig fertilitet kan falde som følge af følgende faktorer:

- medfødte eller erhvervede anomalier i kønsorganerne;

- infektioner i kønsorganet

- en stigning i pungenes temperatur (for eksempel med varicocele);

Hos 30-40% af mændene kan årsagen til infertilitet ikke identificeres, og sådan infertilitet kaldes idiopatisk. Mænd med idiopatisk infertilitet har ikke sygdomme, der forringer fertiliteten, der er ingen ændringer i fysisk undersøgelse, hormonelle, genetiske og biokemiske parametre afviger ikke fra normale værdier. På samme tid afsløres patologiske ændringer i dem ved analysen af ​​ejakulat. Idiopatisk mandlig infertilitet kan være en konsekvens af patologiske processer forårsaget af indflydelse af genetiske eller epigenetiske faktorer, miljøforurening, udsættelse for frie iltradikaler. Ikke alle årsager til mandlig infertilitet kan diagnosticeres og elimineres. [61].

Diagnostik

Urologen undersøger mænd i ufrugtbare ægteskaber, ledet af de kliniske retningslinjer fra Urological Society. Undersøgelsen af ​​mænd skal foregå undersøgelsen af ​​en kvinde, da en kvindes fertilitet kan påvirke valget af behandlingstaktik, herunder anvendelse af ART eller kunstig befrugtning, og resultatet heraf [61], [62], [63].

Laboratoriediagnostik

Den vigtigste metode til vurdering af mandlig fertilitet er vurderingen af ​​sædafgangsparametre (undersøgelse af makroskopiske og mikroskopiske parametre) [64]. Minimumsværdierne for ejakulatindikatorer er vist i tabel 1.

Mindste referenceværdier for ejakulatindikatorer (5. percentil og 95% konfidensinterval) i henhold til WHO's retningslinjer for undersøgelse og behandling af humant ejakulat, 2010.

IndeksMinimum referenceværdi
Ejakulatvolumen (ml)1,5 (1,4-1,7)
Samlet sædantal i ejakulat (pr. Ejakulat)39 (33-46)
Sædkoncentration (pr. Ml)15 (12-16)
Total mobilitet (PR + NP,%)40 (38-42)
Progressiv mobilitet (PR,%)32 (31-34)
Levedygtighed (levende sæd,%)58 (55-63)
Sædmorfologi (normale former,%)4,0 (3,0-4,0)
Peroxidase-positive leukocytter (pr. Ml). Hvis BMI er uden for de specificerede grænser, reduceres sandsynligheden for vellykket behandling med ART.

- Levevis. Rygning af en af ​​partnerne, overdreven indtagelse af koffein er faktorer, der har en ugunstig prognose for effektiviteten af ​​ART-programmer.

kvinder over 35, uanset varigheden af ​​infertilitet og årsagen til det, anbefales det at tilbyde ART-programmer som den mest effektive metode til at opnå graviditet.

11.1. Eksamen som forberedelse til ART-programmer

Som forberedelse til ART-programmer skal følgende undersøgelse gennemføres:

- bestemmelse af klasse M og G immunglobuliner til humant immundefektvirus 1, 2 (i det følgende benævnt HIV 1,2) og p24 / 25-antigen (Agp24 / 25) (test holdbarhed - 3 måneder);

i henhold til punkt 4.3. hygiejniske og epidemiologiske regler SP 3.1.5.2826-10 "Forebyggelse af HIV-infektion", standardmetoden til laboratoriediagnose af HIV-infektion er samtidig bestemmelse af antistoffer mod HIV 1,2 og HIV p24 / 25-antigen ved hjælp af diagnostiske tests ELISA og IHLA.

- bestemmelse af immunglobuliner i klasse M og G for hepatitis B- og C-vira i blodet (undersøgelsens holdbarhed er 3 måneder);

- bestemmelse af immunglobuliner af klasse M og G til Treponema pallidum i blodet (undersøgelsens holdbarhed er 3 måneder);

- molekylærbiologisk undersøgelse af afskrabning fra livmoderhalskanalen (for kvinder) eller urinrøret og / eller sædafgang (for mænd) for at identificere det genetiske materiale af Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis - forskning år);

- en klinisk blodprøve (undersøgelsens holdbarhed er 1 måned)

- generel terapeutisk biokemisk blodprøve (holdbarhedstid -1 måned)

- koagulogram (omtrentlig undersøgelse af hæmostasesystemet) (undersøgelsens holdbarhed er 1 måned)

- generel urinanalyse (undersøgelsens holdbarhed er 1 måned);

- bestemmelse af immunglobuliner i klasse M og G til rubella i blodet;

hvis niveauet af immunglobuliner i klasse G påvises, hvilket indikerer et tilstrækkeligt niveau af immunitet, indsendes analysen en gang;

i fravær eller utilstrækkeligt niveau af immunglobuliner i klasse G er vaccination med planlægning af graviditet indiceret tidligst 3 måneder efter vaccination i henhold til brugsanvisningen til vaccinen.

- bestemmelse af blodgruppe og Rh-faktor (en gang);

- mikroskopisk undersøgelse af et udstrygning fra livmoderhalskanalen og vagina (test holdbarhed -1 måned);

- cytologisk undersøgelse af et udstrygning fra overfladen af ​​livmoderhalsen og fra livmoderhalsen (undersøgelsens holdbarhed er 1 år);

- molekylærbiologisk undersøgelse af skrabning fra livmoderhalskanalen for at identificere det genetiske materiale af Herpes simplex 1,2, Cytomegalovirus (undersøgelsens holdbarhed er 1 år);

- Transvaginal ultralyd af bækkenorganerne (før tilmelding til ART-programmet);

- fluorografi af lungerne (holdbarhed i studiet - 1 år);

- elektrokardiogram (test holdbarhed - 1 år);

- konsultation med en praktiserende læge (konsultationsperioden er 1 år)

- undersøgelse af brystkirtlerne: for alle kvinder - en ultralyd af brystkirtlerne på den 7.-11. dag i menstruationscyklussen, fra en alder af 40 år og derover - mammografi, hvis der opdages en patologi, en onkologs konsultation (undersøgelsens holdbarhed er 1 år).

- ejakulatundersøgelse (holdbarhed i studiet - 6 måneder).

I nogle tilfælde tildeles en kvinde specialistkonsultationer, hvis indikationer er:

- konsultation af en terapeut i nærværelse af somatiske sygdomme;

- konsultation af en endokrinolog i nærværelse af sygdomme i det endokrine system;

- konsultation med en neurokirurg, hvis du har mistanke om et mikro- eller makroadenom i hypofysen;

- konsultation med en onkolog, hvis du har mistanke om brystpatologi;

- konsultationer med andre specialister i identifikation af den tilsvarende patologi [74].

11.2. Ovariestimulation

Ovariestimulation / stimulering af æggestokkene i IVF- og ICSI-programmer er en farmakologisk stimulering af den samtidige udvikling og modning af en pulje af follikler for at opnå flere / mange oocytter under deres punktering.

Principper for ovariestimulering:

- sikkerhed (forebyggelse af OHSS og andre komplikationer);

- effektivitet (opnåelse af det optimale antal oocytter);

- individuel tilgang (stimuleringsvarighed, antal injektioner og besøg hos læge, behandlingsomkostninger).

Muligheder for respons på æggestokkene:

- hypererg eller overdreven (20 oocytter eller mere);

- normale (10-19 oocytter);

- suboptimale (4-9 oocytter);

- "Dårlig" (1-3 oocytter).

Forberedelser til ovariestimulation

For at stimulere æggestokkene i ART-protokoller anvendes menotropiner, rekombinante gonadotropiner, inklusive dem med langvarig virkning, mindre ofte antiøstrogener. For at forhindre en for tidlig top af LH anvendes GnRH-analoger - GnRH og antGnRH.

- Kombinerede orale svangerskabsforebyggende midler (COC'er) før ovariestimulation kan anvendes: med tilbagevendende funktionelle cyster for at forhindre deres dannelse inden starten af ​​stimuleringen; med PCOS; at synkronisere cyklerne hos oocytdonoren og modtageren eller genetiske og surrogatmødre; når du planlægger dagen for at starte ovariestimulation.

ingen negativ effekt af COC-anvendelse før protokoller med GnRH-aldre blev afsløret;

i protokollen med antGnRH er en negativ effekt af p-piller på resultaterne af ART-programmer mulig [77].

Valg af stimuleringsprotokol:

AntGnRH-protokollen anbefales til patienter [78], [79], [80]:

- med overdreven ovariereserve (AMH mere end 3,6 ng / ml);

- undervægt

- med normal ovariereserve og den første kommende IVF- eller ICSI-protokol

- med en historie med OHSS.

Protokoller med aGnRH (lang, kort, superlang) anbefales [79], [80]:

- i mangel af risikofaktorer for udvikling af OHSS

- med asynkron vækst af follikler;

- i tilfælde af for tidlig ægløsning på baggrund af protokollen med antGnRH;

- om nødvendigt langvarig undertrykkelse af det hypothalamus-hypofyse-ovariesystem i kønsendometriose (super-lang protokol).

fødselsraten i protokoller med GnRH-agonister og antagonister er sammenlignelig [81];

Fordelene ved protokoller med antHhRH er forbundet med et fald i risikoen for at udvikle OHSS på grund af muligheden for at erstatte udløseren til den endelige modning af oocytter med aGnRH. Effektiviteten af ​​de faste og fleksible protokolindstillinger med antGnRH er sammenlignelig med hensyn til graviditetsrater.

Valg af gonadotropiner til ovariestimulation:

- Med henblik på ovariestimulation i IVF- og ICSI-programmer anbefales det at anvende både rekombinante og menopausale gonadotropiner [82].

Bevisniveau 1A.

der blev ikke fundet nogen forskelle i hyppigheden af ​​graviditet, komplikationer og graviditetsresultater ved sammenligning af brugen af ​​rekombinante og menopausale gonadotropiner til ovariestimulation i ART-programmer.

i en ikke-selektiv patientpopulation er fordelen ved at tilføje lægemidler med LH-aktivitet ikke bevist, og det anbefales at bruge lægemidler, der indeholder ren FSH [83].

- Startdosis af gonadotropiner bestemmes individuelt på baggrund af patientens alder, BMI og ovariereserve [22].

Bevisniveau 1A.

- Lave startdoser af gonadotropiner anbefales til patienter med overdreven ovariereserve med risiko for OHSS [84].

Bevisniveau 1A.

med en lav ovariereserve er det uhensigtsmæssigt at øge startdosis af lægemidlet med mere end 300 IE.

- Det anbefales at udføre ultralydsovervågning af ovariestimulation [22].

Kommentar: overvågningsopgaver er: bestemmelse af betingelser for start af stimulering; vurdering af ovariesvaret (antallet af voksende follikler, deres diameter) evaluering af kriterierne for udnævnelse af en udløser til den endelige modning af oocytter; vurdering af endometriumets tykkelse og struktur.

Brug af lægemidler med LH-aktivitet kan anbefales til patienter i den selektive gruppe [85]:

- med hypotalamus-hypofysesvigt;

- sen reproduktiv alder

- med normal ovariereserve, men suboptimal ovariesvar på exogen FSH i tidligere protokoller;

- med høje kursusdoser af FSH i tidligere protokoller.

Bevisniveau C.

Valg af en trigger til den endelige modning af oocytter:

- Som udløser for den endelige modning af oocytter anvendes hCG og GnRH-a.

- I risiko for at udvikle OHSS i programmer med donorocytter såvel som i protokoller, hvor embryooverførsel (PE) ikke er planlagt, anbefales det at bruge aGnRH-a som en udløser for den endelige modning af oocytter [86], [87].

Bevisniveau 1A.

udløser tildelingskriterium - tilstedeværelse af 3 follikler med en diameter på 17 mm.

11.3. Punktering af ovariefollikler og aspiration af oocytter

Punktering af æggestokkene - medicinsk manipulation for at opnå oocytter.

- Tynde aspirationsnåle anbefales for at reducere risikoen for vaginal blødning og sværhedsgraden af ​​punkteringsrelateret smerte. [88].

Bevisniveau 1A.

aspiration af follikelindholdet udføres ved hjælp af en speciel vakuumpumpe eller ved hjælp af sterile sprøjter;

i sjældne tilfælde, hvis det er umuligt at udføre transvaginal punktering (TVP) (atypisk placering af æggestokkene, udtalt klæbeproces), kan oocytter opnås ved laparoskopisk adgang.

- Follikulær punktering (oocyt aspiration) anbefales at udføres 34-38 timer efter indførelsen af ​​udløseren til den endelige modning af oocytter [89], [90], [91], [92].

Bevisniveau 2B.

i klinisk praksis tilrådes det at ordinere en trigger 35-36 timer før den planlagte punktering: denne taktik giver dig mulighed for at minimere risikoen for at få umodne oocytter og spontan ægløsning;

manipulationen udføres på et daghospital under aseptiske forhold, den kan udføres under lokal (paracervikal blokade) eller under generel anæstesi ved hjælp af en transvaginal ultralydssonde med en speciel dyse og punkteringsnåle med en diameter på 17-20G.

- Follikulær skylning under aspiration hos kvinder med normal ovarierespons øger ikke antallet af opnåede oocytter [93].

Bevisniveau 1A.

- Recept på bredspektret antibiotika ifølge indikationer er mulig [94].

11.4. Overførsel af embryoner / s ind i livmoderhulen

Embryooverførsel er en medicinsk procedure, hvor embryoner overføres til en kvindes livmoderhule.

- PE i livmoderhulen anbefales at udføres 48-144 timer efter modtagelse og befrugtning af oocytter, dvs. på dag 2-6 under udvikling [95].

embryoner kan overføres til livmoderhulen på 2. eller 3. dag efter follikelpunktering på 4-8 celleudviklingstrin;

forlængelse af dyrkningsperioden til 5-6 dage fører til udvælgelse af embryoner: nogle af embryonerne holder op med at udvikle sig, den anden del når blastocyststadiet;

overførsel på blastocyststadiet giver dig mulighed for at vælge de mest levedygtige embryoner og øge sandsynligheden for implantation;

valget af PE-dagen bestemmes afhængigt af antallet, kvaliteten og arten af ​​spaltning af embryoner [96].

- Før PE udføres transvaginal ultralyd af bækkenorganerne, hvor længden af ​​livmoderhalskanalen og livmoderhulen, endometriumets tykkelse måles, æggestokkens tilstand og tilstedeværelsen af ​​fri væske i det lille bækken vurderes.

- Omhyggelig fjernelse af slim fra området i livmoderhalskanalen med en steril vatpind fugtet med saltvand eller ved aspiration med en sprøjte forbundet til et kateter anbefales [97], [98], [99].

Bevisniveau 2B.

- Der er ingen konsensus om den optimale placering af embryoner i livmoderhulen. For at øge sandsynligheden for graviditet anbefales det imidlertid, at kateterens ende placeres i den øverste eller midterste tredjedel af livmoderhulen i en afstand af mindst 1 cm fra livmoderhalsen (15-20 mm fra livmoderhalsen) [99].

Bevisniveau 2B.

fri langsom passage af kateteret langs livmoderhalskanalen uden brug af yderligere instrumenter er vigtig;

indholdet af kateteret føres ind i livmoderhulen med en minimal hastighed;

I mindre end 3% af tilfældene forbliver embryoner i kateteret, og efter proceduren er afsluttet, er det nødvendigt at kontrollere indholdet i kateteret for tilstedeværelsen af ​​embryoner;

hvis embryoner ikke er overført, skal de placeres i et nyt kateter og overføres igen.

- PE anbefales at blive udført under ultralydskontrol, hvilket øger hyppigheden af ​​graviditet og levende fødsel [100], [99].

Bevisniveau 1A.

- Det anbefales at bruge et blødt kateter til PE for at undgå endometriel skade og øge sandsynligheden for graviditet [99].

Bevisniveau 1B.

- Det anbefales at fjerne kateteret fra livmoderhulen langsomt umiddelbart efter afslutningen af ​​manipulationen [99], [101], [102].

Bevisniveau 2B.

- Det er muligt at bruge et medium indeholdende hyaluronsyre, som ifølge litteraturen øger forekomsten af ​​klinisk graviditet og levende fødsel [103], [104].

Bevisniveau 2B.

- Antibiotikaprofylakse før PE øger ikke sandsynligheden for graviditet og anbefales ikke [99], [105].

Bevisniveau 2B.

- Anæstesi anbefales ikke under standard PE [106].

Bevisniveau 4C.

- Ingen tilgængelige data om fordelene ved sengeleje efter PE.

Antal overførte embryoner

- I klinisk praksis kan ikke mere end 2 embryoner overføres. Selektiv enkelt embryooverførsel anbefales for at reducere risikoen for flere graviditeter.

- Patienter med en belastet obstetrisk historie (abort, isthmisk-cervikal insufficiens) og uterin patologi (enhornet livmoder, uterin ar, uterin leiomyoma osv.) Vises selektiv overførsel af 1 embryo.

data fra nationale ART-registre (EIM, ESHRE) viser, at i lande, hvor selektiv overførsel af et embryo hovedsagelig udføres, er hyppigheden af ​​flere graviditeter signifikant lavere [107].

Når man beslutter om antallet af embryoner, der skal overføres, anbefales det at overveje følgende faktorer [108], [109]:

- antallet og kvaliteten af ​​embryoner (egnet til overførsel)

- resultaterne af tidligere ART-forsøg.

den kumulative fødselsrate for en embryooverførsel er sammenlignelig med den for to embryoner, der overføres i en behandlingscyklus [110], [111].

- Ved overførsel af to eller flere embryoner anbefales det at informere patienter om sandsynligheden for og risikoen for multipel graviditet [108].

Bevisniveau 4C.

11.5. Luteal fase støtte

- Samtidig modning af flere follikler og aspiration af deres indhold er årsagen til funktionel insufficiens i corpus luteum, og derfor udføres hormonel understøttelse af lutealfasen (LF) i ART-programmer [112].

Bevisniveau 1A.

- Det anbefales at starte hormonel PLF på dagen for ovariepunktering eller de første 3 dage efter det. Der er ingen konsensus om den optimale dag til at starte hormonstøtte [113].

Narkotika brugt til PLF.

- Brug af progesteronpræparater anbefales til PLF [114].

Bevisniveau 1A.

dydrogesteron og vaginal mikroniseret progesteron er lige så effektive til at understøtte lutealfasen i ART-cyklusser [115];

fordelene ved kombineret administration af mikroniseret progesteron og dydrogesteron til PLF er ikke bevist [114];

der var ingen forskelle i forekomsten af ​​klinisk graviditet i ART-programmer, når mikroniseret progesteron blev anvendt i form af kapsler eller i form af en gel til intravaginal brug [116];

der var ingen forskelle i kliniske resultater i ART-programmer, når mikroniseret progesteron blev brugt i form af kapsler eller i form af en olieopløsning til intramuskulær injektion [117].

- HCG-lægemidler anbefales ikke til PLF på grund af den øgede risiko for OHSS-udvikling forbundet med deres virkningsmekanisme [114].

Bevisniveau 2B.

- Yderligere udnævnelse af østrogener anbefales ikke med en endometrietykkelse på 8 mm eller mere [118].

- Yderligere brug af østrogener til PLF er mulig, når endometrium på tidspunktet for embryooverførsel er mindre end 8 mm såvel som hos kvinder med POF eller i mangel af æggestokke [119].

Bevisniveau 4C.

- Når graviditet er bekræftet, anbefales det i nogle tilfælde at fortsætte LPF indtil 12 uger eller mere af graviditeten [119].

Bevisniveau 4C.

Funktioner ved LPF, når du bruger GnRH-a som en ægløsningstrigger

- I tilfælde, hvor GnRH-a bruges som udløser for den endelige modning af oocytter til PLF, anbefales det at bruge høje doser progesteron og derudover ordinere østrogener [86].

Bevisniveau 3C.

når GnRH-a anvendes som en udløsende faktor for ægløsning, frigøres endogen LH, som har en kortere halveringstid sammenlignet med hCG, hvilket reducerer risikoen for at udvikle OHSS, men øger risikoen for for tidlig luteolyse og lutealfasedefekt [120].

- I tilfælde af brug af GnRH-a som en udløser for den endelige modning af oocytter til PLF er det også muligt at administrere choriongonadotropin på dagen for oocytopsamling og hormonal overvågning for at opretholde det optimale niveau af steroidhormoner i blodserumet til graviditet [121].

Funktioner af PLF i ART-programmer med kryokonserveret / optøet embryoner

- Hos kvinder med en normal menstruationscyklus, i mangel af kønshormonmangel og normal endometrietykkelse, anbefales brug af østrogener ikke [122], [123].

Bevisniveau 2B.

- For kvinder med POF eller uregelmæssig menstruationscyklus anbefales cyklisk hormonbehandling med administration af østrogener i follikulær fase og gestagener før overførsel af optøede embryoner med fortsat kombineret hormonstøtte i perioden efter overførslen [119], [124], [125].

Bevisniveau 3C.

11.6. Embryologisk stadium af ART-programmer

Oocytter kan befrugtes med IVF og / eller Xi.

11.6.1. In vitro oocytinsemination - in vitro befrugtning (IVF metode)

Inseminering af oocytter ved in vitro befrugtning består i fælles dyrkning af oocytter og sædceller, der har gennemgået in vitro kapacitering.

- Det anbefales at bruge den klassiske IVF-metode til normozoospermia og moderat pathozoospermia.

Bevisniveau 4C.

nogle specialister styres af antallet af bevægelige spermatozoer i det native ejakulat (), andre - af antallet af bevægelige spermatozoer i den forarbejdede sæd (), andre - af sædkoncentrationen og morfologien i den indfødte prøve (morfologisk normal gradvis bevægelig sæd pr. milliliter) [126], [ 127], [128], [129].

- Til sædbearbejdning anbefales metoder såsom tæthedsgradientcentrifugering og svømning op [130].

Bevisniveau 4C.

det anbefales at overholde et minimumsvolumen, når sædsuspension tilsættes for at reducere risikoen for unormal befrugtning.

- Efter modtagelse af oocyt-cumulus-komplekser (OCC) er det nødvendigt at forvarme mediet for at vaske dem til 37 ° C og opretholde en konstant temperatur i reagensglas, hvor OCC placeres efter aspiration, og i petriskålen, hvor OCC søges efter og identificeres. Langvarig dyrkning af PCC i follikulær væske anbefales ikke [131].

Bevisniveau 4A.

det er nødvendigt at studere detaljeret instruktionerne til de medier, der anvendes i ART-laboratoriet;

for at reducere risikoen for ødelæggelse af spindelen for opdeling i oocytten skal alt arbejde med oocyt-cumulus-komplekser udføres ved en temperatur på 37 ° C.

- Til insemineringsproceduren anbefales det at bruge dråber med en suspension af forarbejdet sædceller med en koncentration af bevægelige former i området fra 0,1 til. Et æg skal indeholde fra 10 til 50 tusind sædceller [132].

Bevisniveau 4C.

- Det anbefales at udføre samkultur af oocytter og sædceller i 3 timer ("kort inkubation"), selvom den traditionelle version af lang inkubation (16-20 timer) er tilladt [131], [133].

Bevisniveau 1A.

- Befrugtningsvurdering (antal pronuclei i hver zygote) anbefales 16-20 timer efter insemination [132].

Bevisniveau 1A.

under befrugtning ved den traditionelle IVF-metode skal cumulusceller forrenses for bedre visualisering af pronuclei;

gødskning og embryokvalitetsvurdering skal udføres i et omvendt mikroskop eller tilsvarende optik ved høj forstørrelse (anbefalet minimumsforstørrelse 200x; foretrukket forstørrelse 400x)

når man vurderer embryonernes kvalitet på spaltningsstadiet, er det nødvendigt at tage højde for antallet af blastomerer, deres størrelse og symmetri, procentdelen af ​​embryofragmentering, tilstedeværelsen af ​​cytoplasmatiske abnormiteter (granulering, vakuolisering og multinukleation i embryonets blastomerer);

kvalitetsvurdering på blastocyststadiet inkluderer en vurdering af størrelsen af ​​blastocoel-kavitation, antallet af trophectoderm-celler (TFE) og intracellulær masse (ECM) [131].

- Det anbefales at dyrke i en inkubator ved lave iltkoncentrationer, da dette påvirker en stigning i fødselsraten [103].

Bevisniveau 4A.

Resultaterne af mange undersøgelser viser overbevisende tegn på en stigning i fødselsraten, når de dyrkes i inkubatorer med reduceret iltindhold (5-7%) sammenlignet med standardkultur (21%).

11.6.2. Spermainjektion i cytoplasmaet i ægget (ICSI-metode)

ICSI - injektion af sædceller i æggets cytoplasma er en variant af in vitro-befrugtning, som opnås ved at indføre en sædceller i æggene ved hjælp af specielle mikroinstrumenter. Sæd er valgt af embryologen fra mange andre i den behandlede sæd baseret på flere parametre: grad af motilitet og morfologi, men andre egenskaber (overfladens elektriske ladning af membranen, evne til at binde til hyaluronsyre, ekspression af apoptosemarkører, vurdering af morfologi under høj forstørrelse) kan bruges..

- mandlig faktor for infertilitet, som manifesterer sig i et signifikant fald i sædafgangsparametre;

- ved brug af sæd opnået ved kirurgi;

- ved brug af oocytter efter kryopræservering

- når du udfører PGT ved PCR;

- med en lav befrugtningshastighed i det forrige IVF-program.

Bevisniveau 4C.

- Behovet for ICSI til PGT, inklusive scenen med genom-amplifikation (a-CGH, ​​NGS), er fortsat et kontroversielt emne [137], [138], [139].

Bevisniveau 4C.

- ICSI-metoden giver ikke fordele ved infertilitet af ukendt oprindelse med en sen reproduktiv alder hos en kvinde (over 35 år), med et lille antal opnåede oocytter (mindre end 4-6) og med lav oocytkvalitet, hvis der ikke er andre indikationer for ICSI [140], [141 ], [142], [143], [144].

- Som forberedelse til ICSI anbefales det at denudere oocytter tættere på befrugtningstidspunktet [132].

Bevisniveau 4C.

ICSI anbefales kun til oocytter i MII-stadiet (metafase II);

ICSI skal udføres under forhold tæt på optimal: temperatur 37 ° C, den tid, som oocytter bruger uden for inkubatoren, er ikke mere end 10 minutter;

når cumulusceller fjernes fra oocytter, bør koncentrationen af ​​hyaluronidase og dens virkning minimeres [131];

For at forhindre beskadigelse af oocytter bør der anvendes pipetter med den passende diameter, og kraftig pipettering bør undgås.

det anbefales at vælge en morfologisk normal, bevægelig sæd;

oocytkvalitet skal vurderes: kæmpe oocytter og kæmpe polære kropsocytter anbefales ikke at befrugtes.

11.6.3. IMSI metode

IMSI er en injektion af en morfologisk normal sædceller i æggets cytoplasma (intracytoplasmatisk morfologisk valgt sædinjektion). Metoden består i udvælgelse af sæd til ICSI ved høj forstørrelse (6000x og mere).

- I øjeblikket anbefales ikke rutinemæssig administration af IMSI-metoden til klinisk brug [145].

Bevisniveau 1A.

der er ingen undersøgelser, der viser en positiv effekt af denne teknik på hyppigheden af ​​fødsel og et fald i hyppigheden af ​​abort;

resultaterne af den systematiske gennemgang og metaanalyse fra 2013 understøtter ikke den rutinemæssige anvendelse af IMSI

yderligere undersøgelser med dokumentation af høj kvalitet er nødvendige for at anbefale klinisk brug af IMSI.

11.6.4. PIXY-metode

PIXY er en injektion af en fysiologisk normal sædceller i et ægs cytoplasma (fysiologisk intracytoplasmatisk sædinjektion). Dette er en sædudvælgelsesmetode for ICSI baseret på deres evne til at binde til hyaluronsyre.

- I øjeblikket anbefales den rutinemæssige ordination af PIXI-metoden ikke til klinisk brug [146].

Bevisniveau 1A.

PIXI-metoden er baseret på egenskaben af ​​en sædceller med fuld DNA-modning til at binde til hyaluronsyre;

En 2014 systematisk gennemgang og metaanalyse fandt ikke tilstrækkelig dokumentation til at understøtte PIXIs overlegenhed i forhold til standard ICSI med hensyn til graviditet og levende fødselsrater;

yderligere kliniske forsøg er nødvendige for at anbefale introduktion af PIXI i rutinemæssig praksis.

11.6.5. Ekstra klækning

Assisteret udklækning er mikromanipulation, som består i at dissekere zona pellucida af en oocyt eller et embryo for at opnå materiale til OGT eller for at lette embryoudklækning. Der er flere typer hjælpeudklækninger: kemiske, laser, mekaniske, enzymatiske. Valget af metode afhænger af laboratoriets muligheder og udstyr.

Indikationer for assisteret klækning er [147], [148], [149], [150]:

- ændringer i morfologien af ​​zona pellucida;

- overførsel af optøede embryoner;

- behovet for en embryobiopsi for OGT;

- dårlig prognose (tidligere mislykkede IVF-forsøg, embryoner af dårlig kvalitet).

Bevisniveau 1A.

- Rutinemæssig brug af assisteret udklækning anbefales ikke til alle patientgrupper uden bevis [151], [152].

Bevisniveau 1A.

valget af den optimale metode til udførelse af ekstra skravering (laser eller enzymatisk) bestemmes efter klinikens skøn;

i tilfælde af brug af laserassisteret udklækning anbefales det at lave et hul i zona pellucida svarende til en fjerdedel af diameteren og lede det i den del af zona pellucida, der er længst væk fra embryocellerne for at undgå varmeeksponering.

11.6.6. Blastomere og trophectoderm biopsi

Embryobiopsi er en sikker procedure til udførelse af OGT. PGT-resultaternes pålidelighed afhænger direkte af kvaliteten af ​​det leverede materiale, derfor i embryologiske laboratorier lægges der særlig vægt på foranstaltninger til at reducere risikoen for kontaminering af de testede prøver..

- Blastomerbiopsi udføres på den 3. dag i embryoudviklingen. Det anbefales at samle ikke mere end en blastomer fra hvert embryo.

Bevisniveau 1A.

indsamlingen af ​​et større antal celler kan påvirke embryonets levedygtighed og implantationspotentiale negativt;

til analyse anbefales det at tage en mellemstor blastomer med en klart synlig kerne [153], [154], [155].

- Trophectoderm-biopsi anbefales på 5. og 6. dag i udvikling på blastocyster af fremragende og god kvalitet (mindst 3BB ifølge Gardners klassifikation) [156]

Bevisniveau 4C.

det anbefales at biopsi embryoner af dårlig kvalitet efter at have drøftet med patienterne alle mulige risici ved sådan manipulation og efterfølgende kryopræservering;

i særlige tilfælde er en biopsi af embryoner, der er stoppet under udvikling, mulig diagnosticeret for at afklare årsagen til anholdelsen under udvikling;

når biopsi SPE til genetisk test anbefales det at tage højst fem celler med minimal mulig skade;

det anbefales ikke at tage celler, der ikke er inkluderet i blastocyst under TFE-biopsi for at reducere hyppigheden af ​​falske positive resultater af PGT;

til en biopsi af TFE anbefales det at bruge flip-metoden (mekanisk afrivning af en del af TFE ved hjælp af en tæt samling af holderen og biopsinåle), højst to laserskud er tilladt for at lette bruddet på kontakter mellem TFE-celler.

i tilfælde af laserbiopsi anbefales det ikke at bruge en laser nær embryonets ECM, og det anbefales også at skyde ind i området med intercellulære kontakter for at minimere skader på TFE-celler [157];

forberedelse og opbevaring af biopsiprøver skal udføres i henhold til anbefalingerne fra det genetiske laboratorium ved hjælp af bufferen fra det genetiske laboratorium og under hensyntagen til den specifikke testmetode.

11.7. Cryopræseringsprogrammer til kønsceller, embryoner og væv i reproduktive organer

Cryopræseringsprogrammer til oocytter og embryoner er en integreret del af leveringen af ​​tjenester ved hjælp af ART. Disse programmer omfatter flere faser:

- kryopræservering - frysning af biologisk materiale;

- udførelse af procedurer (befrugtning for oocytter, overførsel til livmoderhulen til embryoner);

- understøttelse af lutealfasen;

Kryopræseringsprogrammer øger sikkerheden og effektiviteten af ​​fertilitetsbehandlinger, hvilket øger chancerne for graviditet på grund af den kumulative effekt. Kryopbevaring af væv i reproduktive organer er en af ​​mulighederne for at bevare reproduktionsfunktionen hos kræftpatienter.

Indikationer for kryopræservering af biomaterialer er:

- behovet for at opbevare kimceller, embryoner og / eller væv i reproduktive organer til yderligere anvendelse til behandling af infertilitet ved anvendelse af ART;

- behovet for at opbevare kimceller, embryoner og / eller væv i reproduktive organer inden kemoterapi og / eller strålebehandling hos kræftpatienter;

- behovet for at opbevare donorkimceller til anvendelse til behandling af infertilitet i ART-programmer;

- opbevaring af kønsceller, embryoner og / eller væv i reproduktive organer efter anmodning fra patienten, herunder i tilfælde af "forsinket moderskab".

Kryokonserveringsmateriale

- Kryopræservering af sæd anbefales 15 dage efter indtagelse af antibiotika og 72 dage efter afslutning af hormonbehandling, hvis nogen..

- Når kryopræservering af testikel- eller epididymis-væv anbefales frysning, hvis de indeholder mindst en bevægelig sæd i fem synsfelter til efterfølgende anvendelse i ICSI-programmet.

- Kryopræservering af oocytter anbefales at udføres senest 120 minutter efter modtagelse af follikler under transvaginal punktering [158], [159].

Bevisniveau 1A.

- Det anbefales, at præparat og kryopræservering af æggestokkene udføres straks efter udryddelse af æggestokken; materialet skal leveres til IVF-laboratoriet under aseptiske forhold ved en temperatur på 36,6-37,2 ° C.

- Kryopræservering af embryoner anbefales til patienter, hvis der efter overførslen er embryoner af fremragende og god kvalitet [160], [161].

Bevisniveau 1A.

under kryokonservering af blastocyster, der helt har forladt zona pellucida, anbefales det at præ-kollapse dem for at undgå muligt traume for embryoet.

- Oocytter og embryoner på forskellige udviklingsstadier anbefales at kryopræserveres ved forglasning [162].

Bevisniveau 1A.

- For ovarievæv er både den langsomme fryseprotokol og forglasning egnede [163], [164].

Bevisniveau 1A.

- For sædceller, testikelvæv og epididymis er protokollen for langsom frysning den valgte metode, men forglasning kan være et alternativ [165], [166], [167].

Bevisniveau 2B.

- Opbevaring af kryokonserverede kønsceller, embryoner og væv i reproduktive organer udføres i flydende nitrogen eller i dens damp.

- Mærkningen af ​​bærere og containere med kryokonserveret materiale skal indeholde følgende data: navn, dato for kryokonservering, kortnummer eller andet internt identifikationsnummer. I tilfælde af kryopræservering af oocytter / embryoner er det nødvendigt at angive antallet af oocytter / embryoner på hver kryobærer.

- For at forhindre krydskontaminering af biologisk materiale anbefales det, at materialet fra patienter med blodbårne infektioner opbevares kryokonserveret i lukkede medier og opbevares i et separat Dewar-kar..

- Den medicinske organisation er ansvarlig for overholdelse af betingelserne for kryopræservering og opbevaring af kønsceller, embryoner og væv i patientens reproduktive organer.

11.8. Præimplantation genetisk testning

Udtrykket præimplantation genetisk testning (PGT / PGT - Preimplantation Genetic Testing) kombinerer alle typer analyser af arveligt materiale af oocytter (polære kroppe) og embryoner (biopsi af celler i spaltningsstadiet eller blastocyst), udført før implantation i livmodervæggen for at identificere potentielle abnormiteter eller HLA -typning. Det samler følgende forskningsgrupper:

- PGT-A / PGT-A - alle tests, der sigter mod bestemmelse af kvantitative kromosomale ændringer (aneuploidi),

- PGT-M / PGT-M - alle tests rettet mod diagnosticering af monogene sygdomme og identifikation af individuelle genalleler,

PGT-SP / PGT-SR - alle tests, der sigter mod at detektere strukturelle kromosomale omlejringer [168].

Beslutningen om at gennemføre OGT er frivillig, undersøgelsen udføres kun med informeret samtykke fra patienter efter høring af en fødselslæge-gynækolog og en genetiker. Gennemførelse af PGT-A er vist:

- kvinder i sen reproduktiv alder - 35 år og ældre;

- med sædvanligt abort (2 eller flere spontane aborter i historien),

- med gentagne mislykkede forsøg på at overføre "friske" eller optøede embryoner (3 for kvinder under 35 år, 2 for kvinder 35 år og ældre),

- i alvorlige spermatogenese lidelser hos mænd (oligoasthenoteratozoospermia, oligozoospermia, azoospermia - ifølge en urologs konklusion).

Gennemførelse af PGT-M og PGT-SP er vist [41]:

- bærere af genmutationer forbundet med X-kromosomet;

- høj risiko for at få børn med arvelige sygdomme;

- bærere af genmutationer, der forårsager monogene sygdomme: autosomal recessiv, autosomal dominant, med høj risiko for transmission af arvelig patologi til afkom;

- bærere af kromosomale abnormiteter: numeriske og strukturelle afvigelser af kromosomer;

- bærere af genmutationer forbundet med Y-kromosomet;

- bærere af genmutationer, der signifikant øger risikoen for at udvikle kræft og sygdomme med sen manifestation;

- bærere af arvelige hæmatologiske sygdomme;

- kvinder med mtDNA-mutationer, der har en høj risiko for svær mitokondrie sygdom hos deres afkom;

- familier med et barn med sporadisk hæmatologisk sygdom, der har brug for en donor hæmatopoietisk stamcelletransplantation for at fortsætte livet.

Bevisniveau 4C.

Følgende teknologiske platforme og laboratorieforskningsmetoder kan bruges til at udføre PGT under hensyntagen til deres evner og begrænsninger [169], [170], [171]:

- multiplex eller indlejret polymerasekædereaktion (PCR) efterfulgt af kapillær sekventering eller elektroforese;

- fluorescens in situ hybridisering (FISH);

- komparativ genomisk hybridisering på mikroarrays (a-CGH), mikroarrayanalyse af enkelt nukleotidpolymorfisme (SNP-array);

- høj gennemløbssekvensering (NGS).

OGT's taktik i ART-laboratoriet bestemmes ud fra metoden til laboratoriegenetisk forskning og er baseret på følgende anbefalinger [170]:

- brugen af ​​ICSI er ikke en forudsætning for OGT, men i tilfælde af IVF uden ICSI skal det genetiske laboratorium være opmærksom på dette;

- det er nødvendigt at anvende de metoder, der anbefales af det genetiske laboratorium for at reducere risikoen for kontaminering af prøven med fremmed DNA

- prioriteterne ved valg af biopsimetode bør først og fremmest være et fald i procedurens invasivitet og for det andet en stigning i informationsindholdet i analysen ved hjælp af det opnåede biomateriale;

- Det optimale antal trofektodermceller i biopsien er 5.

Bevisniveau 3C.

12. Komplikationer i ART-programmer

Mulige komplikationer i ART-programmer inkluderer:

- ovariehyperstimulationssyndrom;

- ektopisk og heterotop graviditet;

- blødning forbundet med punktering af æggestokkene

- allergiske reaktioner på de anvendte lægemidler

12.1. Multipel graviditet (ICD-10 / O30)

Multipel graviditet - graviditet med flere fostre.

Den høje hyppighed af flere graviditeter er en konsekvens af overførslen af ​​flere embryoner i ART-programmer. Flere graviditeter kan også være en konsekvens af en naturligt forekommende graviditet eller forekomme, når man overfører et embryo i ART-programmer som et resultat af dets adskillelse efter overførsel til livmoderhulen (identiske tvillinger).

Forekomsten i ART-programmer er 20-25%, hvoraf 22% er tvillinger, 3% er tripletter [43].

For at forhindre flere graviditeter anbefales selektiv overførsel af 1 embryo til livmoderhulen [43], [172].

12.2. Ovariehyperstimulation (MKB-10 / N98.1)

Ovariehyperstimulationssyndrom er en overdreven systemisk reaktion på ovariestimulation, der er kendetegnet ved en lang række kliniske manifestationer og laboratorie manifestationer. Kan klassificeres som mild, moderat eller svær i henhold til graden af ​​ascitespænding, ovarieforstørrelse og respiratoriske, hæmodynamiske og metaboliske komplikationer.

Etiologi og patogenese

Sygdommen er baseret på en stigning i kapillærvæggens permeabilitet, hvilket fører til frigivelse af intravaskulær væske i det ekstravaskulære rum, hæmokoncentration og udvikling af multiple organsvigt i svær forløb [173].

Forekomsten af ​​moderate og svære former er fra 1% til 5% af alle ART-programmer [174].

- PCOS, multifollikulære æggestokke;

- tilstedeværelsen af> 20 antrale follikler i begge æggestokke ved ultralyd;

- AMH blodniveau> 3,4 ng / ml;

- historie med multipel graviditet.

data om diagnostik og behandlingsprincipper er præsenteret i kliniske retningslinjer godkendt af Den Russiske Føderations sundhedsministerium [173].

Risikofaktorvurdering anbefales [78], [173].

Bevisniveau 2B.

- I nærværelse af risikofaktorer anbefales det at vælge en ovarie-stimuleringsprotokol med antGnRH [78], [173].

Bevisniveau 1A.

- Hos patienter med overdreven ovariereserve med risiko for OHSS anbefales det at bruge lave startdoser af gonadotropiner og antiøstrogen protokoller [173], [175].

Bevisniveau 1A.

- Med risiko for at udvikle OHSS anbefales det at bruge GnRH-a som en trigger for den endelige modning af oocytter [78], [173], [176].

Bevisniveau 1A.

- Hvis der er risiko for at udvikle OHSS, anbefales det at annullere PE i denne behandlingscyklus, kryopræservering af embryoner (cyklus segmentering) [78], [173].

Bevisniveau 2B.

- For at forhindre OHSS er det muligt at ordinere dopaminagonister på dagen for administration af ægløsningsudløseren hCG og i flere dage efter [78], [173], [177], [178], [179].

Bevisniveau 1A.

- For at forhindre OHSS anbefales det at ordinere antGnRH på dagen for ægløsningstriggeradministration og, hvis det er angivet, i flere dage efter [173].

Bevisniveau 4C.

12.3 Ektopisk graviditet

Ektopisk graviditet inkluderer tilfælde af implantation og udvikling af æg uden for livmoderhulen: i æggelederen, æggestokken, bughulen, livmoderhalsen. En kombination af forskellige lokaliseringer af føtale æg er mulig, for eksempel i livmoderhulen og æggelederen - heterotop graviditet.

Forekomsten af ​​ektopisk graviditet i ART-programmer er ca. 2,5%, hvilket er sammenligneligt med hyppigheden af ​​ektopisk graviditet efter naturlig undfangelse i den almindelige kvindepopulation (1-2%) [174]. Hyppigheden af ​​forekomst af forskellige lokaliseringer af ektopisk graviditet er: tubal - 90-95% (hvoraf ampullær - 80%, interstitiel - 5-10%, isthmisk - 2,5%), ovarie - 0,2-3,0%, abdominal - 1,3%, cervikal - 0,15%, heterotopisk - 0,8% [180].

Risikofaktorer for ektopisk graviditet

- Risikogruppen for udvikling af ektopisk graviditet består af patienter med en historie med: PID, æggelederkirurgi, endometriose, fødsel ved kejsersnit samt kvinder, der ryger [181], [182], [183], [184].

- Risikofaktorer forbundet med brugen af ​​ART er: stort volumen af ​​medium i embryooverføringskateteret, overførsel af embryoner tæt på bunden af ​​livmoderen, overførsel af> 1 embryo [185], [186], [187].

12.4 Blødning forbundet med punktering af æggestokkene

Epidemiologi

Prævalensen er ca. 0,14% [174]. Den mest almindelige komplikation er mindre ydre blødninger fra vaginalvæggen på punkteringsstedet, som ifølge forskellige forfattere forekommer i 0,4 - 8,6% af tilfældene [188], [189], [190]. Intra-abdominal blødning er en alvorlig, livstruende tilstand, der opstår på grund af traume i æggestokkene eller skade på store kar. Forekommer med en frekvens på 0,03 til 0,5% [190], [191], [192].

Risikofaktorer for blødning

- medfødt mangel på blodkoagulationsfaktorer;

- aspiration af et stort antal follikler;

- krænkelse af teknikken til at udføre follikulær punktering.

- For at forhindre blødning i ART-programmer anbefales det at diagnosticere og rette lidelser i blodkoagulationssystemet på forberedelsesstadiet til behandlingscyklussen [192].

Bevisniveau 2B.

- For at forhindre blødning forbundet med ovariepunktering anbefales det under denne procedure at udføre et minimum antal punkteringer i skeden og æggestokkens vægge samt udføre omhyggelig ultralydskontrol, brug farvedoppler-kortlægning for bedre visualisering af kar [191], [192].

Bevisniveau 2B.

Tynde aspirationsnåle anbefales for at reducere risikoen for vaginal blødning og sværhedsgraden af ​​punkteringsrelateret smerte. [88].

Bevisniveau 1A.

I tilfælde af intra-abdominal blødning anbefales indlæggelse og kirurgisk behandling (fortrinsvis laparoskopisk adgang) ved elektrokoagulation af blødende kar og brug af lægemidler, der øger intravenøs og lokal blodpropper [190].

Bevisniveau 2B.

konservative foranstaltninger stopper ofte blødning fra æggestokkene;

ifølge litteraturen kræves kirurgisk behandling hos ikke mere end 40-50% af alle indlæggelser for intra-abdominal blødning [190].

12.5. Allergiske reaktioner

Allergiske reaktioner forbundet med brugen af ​​hormonelle lægemidler i generaliseret form er casuistiske. Lokale reaktioner i form af kortvarig rødme, hævelse og kløe i injektionsområdet er relativt sjældne, hvilket ikke kræver behandling og seponering af lægemidlet. Lokale reaktioner på progesteronpræparater er relativt mere almindelige, og det er derfor nødvendigt at ændre administrationsvejen eller skifte til analoger.

12.6. Ovarietorsion

Ovarietorsion hos patienter, der deltager i ART-programmer, er en af ​​de sjældne komplikationer på 0,08-0,13% [193], [194]. Ovarietorsion kan forekomme både 2-3 uger efter ovariestimulering og i løbet af første og i begyndelsen af ​​graviditetens andet trimester, som opstod efter brug af ART.

Det patogenetiske grundlag for torsionen af ​​æggestokken er en signifikant stigning i dens størrelse med den samme bredde af mesovariumet, hvilket bidrager til mindre stabilitet af æggestokken, når det roterer omkring sin akse. Når æggestokken er snoet på grund af en overtrædelse af blodforsyningen (delvis eller, sjældnere komplet), blødninger i æggestokken, dets ødem og - som et resultat heraf - en endnu større stigning i dens størrelse, vævsnekrose [195].

Ovariehyperstimulation er en risikofaktor [194], [196], [197], [198].

Det kliniske billede af ovarietorsion er ikke-specifikt: skarpe smerter i underlivet med varierende intensitet, mere udtalt i en af ​​de iliacere regioner, kvalme, opkastning, feber. Der er ingen patognomoniske tegn påvist ved ultralyd og dopplerbilleddannelse, da torsion normalt ikke ledsages af en komplet blok af blodforsyning og udvikling af trombose [199], [200], [201].

- For at forhindre ovarietorsion anbefales det at forhindre udvikling af OHSS [194], [196], [197].

Bevisniveau 4C.

- For at forhindre ovarietorsion anbefales aspiration af det maksimale antal follikler under follikelpunktering [191].

Bevisniveau 4C.

- Mistænkt ovarietorsion er en indikation til diagnostisk laparoskopi. I mangel af nekrose er untwisting af benet og konservering af æggestokken tilladt [191], [195], [200].

Bevisniveau 4C.

12.7. Infektiøse komplikationer

Infektiøse komplikationer (forværring af kronisk betændelse i livmodervæggene, pelvioperitonitis osv.) I ART-programmer er oftest forbundet med punktering af æggestokkene [191].

Prævalensen er 0,02-1,5% [202].

- For at forhindre infektiøse komplikationer anbefales det kun at udføre ART-procedurer i nærvær af "gyldige" testresultater for infektioner (normal biocinose i vagina og livmoderhalskanal) og fravær af tegn på betændelse; streng overholdelse af reglerne for asepsis og antisepsis [191], [202].

Bevisniveau 4C.

- For at forhindre infektiøse komplikationer anbefales det at udføre et minimum antal punkteringer i vaginal- og ovarievæggene under punktering af æggestokkene [191], [192].

Bevisniveau 2B.

- Rutinemæssig administration af antibakterielle lægemidler efter ovariepunktering anbefales ikke [203].

Bevisniveau 4C.

- Profylaktisk indgivelse af antibakterielle lægemidler til punktering af æggestokkene anbefales til patienter med risiko for at udvikle infektiøse komplikationer (historie med bækkenbetændelse, endometriose, adhæsioner i det lille bækken efter operation) [192], [203].

Bevisniveau 4C.

i tilfælde af infektiøse komplikationer anbefales det at annullere PE i denne behandlingscyklus, kryopræservering af embryoner (cyklus segmentering).

13. Donation af gameter og embryoner

Oocytdonation udføres med informeret frivilligt samtykke fra den kvindelige donor. Donation kan være anonym, hvor donorens personlige data er ukendte for modtageren eller ikke-anonyme.

- I ART-programmer kan både friske og frosne donorocytter bruges. Prognosen betragtes som optimistisk, når der anvendes (optøning) af mindst 9 forglassede oocytter [159].

Bevisniveau 4C.

- Krav til oocytdonorer: alder fra 18 til 35 år; fysisk og mental sundhed BMI 30; mangel på slående fænotypiske træk [204], [205], [206].

kontraindikationer for deltagelse i Oocyte Donation-programmet er: tegn eller øget risiko for HIV-infektion, STI'er eller andre sygdomme, der kan få modtageren til at blive smittet; en historie med knoglemarvstransplantation tilstedeværelsen af ​​børn med medfødt patologi; sædvanlig abort onkologiske sygdomme; endokrine lidelser.

- Oocyt-donorundersøgelse udføres på samme måde som for patienter med ART-programmer.

- Yderligere obligatoriske undersøgelser er: karyotyping (en gang); medicinsk genetisk rådgivning (en gang); et certifikat fra en neuropsykiatrisk apotek (certifikatet er gyldigt i 1 år) et certifikat fra en narkologisk apotek (certifikatet er gyldigt i 1 år) molekylærbiologisk blodprøve for HIV-1 i forbindelse med bestemmelse af antistoffer i klasse M, G til HIV-1,2 og Agp24 / 25; molekylærbiologisk blodprøve for HBV-infektion og HCV-infektion sammen med bestemmelse af antistoffer i klasse M, G mod hepatitis B- og C-vira (undersøgelsens holdbarhed er 3 måneder).

i henhold til punkt 8.4.2.3., 8.4.2.7. og 8.4.4.1 sanitære og epidemiologiske regler SP 3.1.5.2826-10 "Forebyggelse af HIV-infektion", er det nødvendigt at udføre molekylærbiologiske studier (PCR, NAT) og immunologiske studier (ELISA, IHLA) samtidig for markører af HIV, hepatitis B-virus, hepatitisvirus C til forebyggelse af infektion med blodbårne infektioner under transfusion af donorblod og dets komponenter, transplantation af organer og væv og under kunstig befrugtning ".

- Ovariestimulation hos oocytdonorer er den samme som i IVF- og ICSI-programmer.

- Det anbefales at informere donorer af oocytter om de mulige komplikationer ved ovariestimulation og punktering af æggestokkene [108].

Bevisniveau 4C.

Sæddonation udføres med informeret frivilligt samtykke fra den mandlige donor. Donation kan være anonym, hvor donorens personlige data er ukendte for modtageren eller ikke-anonyme.

- Krav til sæddonorer: alder fra 18 til 35 år; normale sædtal fysisk og mental sundhed; dokumenteret fertilitet hos donoren er ønskelig, men ikke påkrævet; mangel på slående fænotypiske træk [206].

kontraindikationer for deltagelse i Sperm Donation-programmet er: tegn eller øget risiko for HIV-infektion, STI'er eller andre sygdomme, der kan få modtageren til at blive smittet; transport af kromosomal patologi; belastet arvelig historie.

- Screening af sæddonorer udføres på samme måde som for patienter i ART-programmer.

- Yderligere undersøgelse af sæddonorer inkluderer: konsultation med en urolog (konsultationsperioden er 1 år); konsultation med en praktiserende læge (konsultationsperiode - 1 år) spermogram (inden du starter et sæddonationsprogram)

karyotyping (en gang); medicinsk genetisk rådgivning (en gang); bestemmelse af blodgruppe og Rh-faktor (en gang); et certifikat fra en neuropsykiatrisk apotek (certifikatet er gyldigt i 1 år) et certifikat fra en narkologisk apotek (certifikatet er gyldigt i 1 år) molekylærbiologisk blodprøve for HIV-1 i forbindelse med bestemmelse af antistoffer i klasse M, G til HIV-1,2 og Agp24 / 25 (test holdbarhed - 3 måneder); molekylærbiologisk blodprøve for HBV-infektion og HCV-infektion sammen med bestemmelse af antistoffer i klasse M, G mod hepatitis B- og C-vira (undersøgelsens holdbarhed er 3 måneder).

i henhold til punkt 8.4.2.3., 8.4.2.7. og 8.4.4.1 sanitære og epidemiologiske regler SP 3.1.5.2826-10 "Forebyggelse af HIV-infektion", er det nødvendigt at udføre molekylærbiologiske studier (PCR, NAT) og immunologiske studier (ELISA, IHLA) for markører af HIV, hepatitis B-virus, hepatitisvirus C til forebyggelse af infektion med blodbårne infektioner under transfusion af donorblod og dets komponenter, transplantation af organer og væv og under kunstig befrugtning ".

- Det er kun tilladt at anvende kryokonserveret donorsæd efter modtagelse af gentagne (6 måneder efter kryokonservering) negative resultater af donorundersøgelse til bestemmelse af immunglobuliner M og G til HIV 1,2 og Agp24 / 25 og molekylærbiologiske blodprøver for HIV-1, immunglobuliner i klassen M og G til hepatitis B- og C-vira og molekylærbiologiske blodprøver for HBV-infektion og HCV-infektion, immunglobuliner M og G til Treponema pallidum i blodet.

det anbefales at evaluere flere sædprøver opnået efter 2-5 dages afholdenhed;

der er ingen almindeligt accepterede kriterier for evaluering af sædprøver til udvælgelse af kandidater til sæddonorer, de kan variere i forskellige laboratorier. De referenceværdier, der blev anbefalet af WHO i 2010, kan betragtes som de minimale normale sædparametre [64]

- Fosterdonorer kan være patienter, der efter afslutningen af ​​dannelsen af ​​en komplet familie (fødsel af et barn) forbliver i banken ubrugte kryopræserverede embryoner. Med den gratis beslutning og skriftligt informeret samtykke fra donorpatienter kan disse embryoner bruges til et infertilt ægtepar / enlig kvinde (modtagere). I dette tilfælde skal lægen analysere resultaterne af undersøgelsen af ​​ægtefællerne på tidspunktet for modtagelsen af ​​embryonerne, evaluere opfølgningen og beslutte muligheden for at donere embryoner.

- Screening af embryodonorer udføres på samme måde som for patienter i ART-programmer.

- Yderligere undersøgelse af embryodonorer inkluderer: medicinsk og genetisk rådgivning (en gang); molekylærbiologisk blodprøve for HIV-1 i forbindelse med bestemmelse af antistoffer i klasse M, G til HIV-1,2 og Agp24 / 25 (test holdbarhed - 3 måneder); molekylærbiologisk blodprøve for HBV-infektion og HCV-infektion sammen med bestemmelse af antistoffer i klasse M, G mod hepatitis B- og C-vira (undersøgelsens holdbarhed er 3 måneder).

i henhold til punkt 8.4.2.3., 8.4.2.7. og 8.4.4.1 sanitære og epidemiologiske regler SP 3.1.5.2826-10 "Forebyggelse af HIV-infektion", er det nødvendigt at udføre molekylærbiologiske studier (PCR, NAT) og immunologiske studier (ELISA, IHLA) samtidig for markører af HIV, hepatitis B-virus, hepatitisvirus C til forebyggelse af infektion med blodbårne infektioner under transfusion af donorblod og dets komponenter, transplantation af organer og væv og under kunstig befrugtning ".

- Overførsel af embryoner til institutionen skal dokumenteres.

- Donorembryoer kan også opnås som et resultat af befrugtning af donorocytter med donorsæd.

- Udvælgelseskriterier og omfang af undersøgelse af gametedonorer til Embryo Donation-programmet: det samme som for gametedonorer.

14. Bevaring af reproduktiv funktion hos kræftpatienter

Patienter med onkologisk patologi bør advares om den høje sandsynlighed for tab af reproduktiv funktion efter kirurgisk behandling af den underliggende sygdom, kemoterapi og / eller strålebehandling. Den skadelige virkning på lægemidlets kimceller øges med patienternes alder.

På tidspunktet for diagnosen kræft bør onkologen diskutere med patienten effekten af ​​ondartet svulst og dets behandling på reproduktiv funktion..

I betragtning af den mulige udnævnelse af proceduren til bevarelse af reproduktionsfunktionen hos patienter diagnosticeret med en ondartet svulst, skal følgende faktorer tages i betragtning:

- prognose for helbredelse af en ondartet neoplasma;

- forudsigelse af udsigterne til at opnå genetisk materiale baseret på patientens alder og ovariereserven

- bestemmelse af metoden til opnåelse og konservering af genetisk materiale;

- vurdering af patienters fysiske tilstand, hvilket muliggør stimulering af æggestokkene og ægopsamling

- ovarie stimulationsprotokol bør ikke forsinke indledningen af ​​behandling for den underliggende sygdom.

For at bevare en mands reproduktive funktion udføres følgende:

- kryopræservering af sæd opnået ved onani;

- kryopræservering af sæd opnået ved kirurgi;

- kryopræservering af testikelvæv.

For at bevare en kvindes reproduktive funktion udføres følgende:

- kryopræservering af æggestokkene.

Kryopræservering udføres i ART-klinikken.

Patienter med samtidig onkologisk patologi kan, afhængigt af situationen, anbefales følgende ART-protokoller:

- ART-programmer i den naturlige cyklus eller den modificerede naturlige cyklus;

- ovariestimulationsprotokoller med antGnRH [207], [208];

- programmet "IVF og ICSI med in vitro modning af oocytter" [209], [210];

- dobbelt protokol ovarie stimulering.

- Brug af GnRH-a anbefales som en udløser for den endelige modning af oocytter hos patienter med kræft [208], [211].

Bevisniveau 4C.

- Efter transvaginal punktering, for at beskytte æggestokkene mod de skadelige virkninger af kemoterapeutiske lægemidler, er administration af et GnRH-a indiceret i 3-6 måneder.

forventningsfuld styring er mulig efter seponering af behandlingen for den underliggende sygdom og starten på remission;

en periode med stabil remission efter konsultation af en onkolog er det muligt at overføre kryopræserverede embryoner til patientens livmoderhule i en naturlig eller stimuleret cyklus;

surrogacy-programmet udføres, hvis der er kontraindikationer for graviditet.

15. Infertilitet hos ægtepar med hiv-infektion

Infektion med HIV er ikke en kontraindikation for tilvejebringelse af lægebehandling til patienter, der bruger ART og AI. Overensstemmende par (begge ægtefæller er bærere af infektionen) og uoverensstemmende par (bærer er en af ​​partnerne) har muligvis brug for denne type hjælp.

HIV-inficerede patienter set fra indikationerne til brug af reproduktionsteknologi kan opdeles i 2 grupper:

- Patienter med normal fertil status (har ikke en patologi forbundet med infertilitet). Disse er uoverensstemmende ægtepar, der bruger prævention under samleje for at forhindre infektion med en hiv-negativ partner..

- Overensstemmende og uoverensstemmende par, der har infertilitet.

Valget af et program til et sikkert (inklusive for et ufødt barn) mulighed for at opnå graviditet skal udføres af en BPT-specialist ex consilio med den behandlende infektionssygdomslæge, der informerer patienter om de mulige risici for transmission.

Undersøgelse af patienter og implementering af ART- eller AI-programmer er kun mulig, hvis der er en udtalelse fra Center for Forebyggelse og Kontrol med AIDS og Infektionssygdomme (den institution, hvor patienter er registreret). Konklusionen skal indeholde et kort uddrag fra sygehistorie og diagnose, testresultater, en indikation af fravær af kontraindikationer og særlige forhold (for eksempel parallel administration af antiretroviral terapi) til levering af denne type lægebehandling og graviditet.

Gennemførelse af ART i ægtepar med hiv-infektion hos en mand

- Moderne antiretroviral terapi (APT) kan reducere viral belastning i blodet til det såkaldte "ikke-detekterbare niveau" (mindre end 50 kopier / ml). Fastholdelse af dette niveau med månedlig overvågning i 6 måneder i overensstemmelse med nogle udenlandske anbefalinger betragtes som en grund til at betragte en mand som ikke farlig i en smitsom sammenhæng, hvilket igen er tilstrækkelig til at tillade ubeskyttet samleje i ovulatoriet for at opnå graviditet naturligt af [108].

- Før ART er der planlagt en konsultation med en smitsom læge fra Center for Forebyggelse og Kontrol med AIDS og Infektiøse Sygdomme om spørgsmålet om at reducere risikoen for HIV-overførsel til en partner og et ufødt barn, baseret på resultaterne, hvoraf der udstedes et uddrag fra den medicinske dokumentation, der angiver stadium og fase af HIV-infektion, dobbelt resultat laboratorieundersøgelse inden for de sidste 6 måneder (lymfocytantal (DM 4+), viral belastning) og en medicinsk rapport om muligheden for at udføre ART på nuværende tidspunkt eller hensigtsmæssigheden af ​​at udsætte ART indtil sygdommens subkliniske stadium, remissionsfase og detekterbare niveau af HIV-RNA er nået.

- ART er kun mulig, når et uopdageligt niveau af HIV-RNA i blodet nås inden for 6 måneder, dokumenteret i to på hinanden følgende undersøgelser.

før ART anbefales det at ordinere APT, uanset tilstedeværelsen af ​​kliniske indikationer og laboratorieindikationer til deres udnævnelse;

i fravær af fuldstændig undertrykkelse af HIV-RNA under APT, afgøres spørgsmålet om muligheden for ART af en smitsom læge, der deltager i systemet til behandling af HIV-inficerede patienter.

- Før du bruger ART, skal hiv-uoverensstemmende mænd og kvinder bruge kondom hver gang de har sex under proceduren og under graviditeten.

- Gødningsmetode (IVF eller ICSI) anbefales at blive valgt afhængigt af infertilitetsfaktoren [212].

Bevisniveau 4C.

- Dyrkning af kønsceller og embryoner udføres i en separat inkubator [213].

HIV kan være indeholdt i sædplasma, derfor reducerer ICSI-befrugtning sandsynligheden for sædkontaminering med virussen.

Gennemførelse af ART hos ægtepar med hiv-infektion hos en kvinde

- Før ART er der planlagt en konsultation med en smitsom læge fra Center for Forebyggelse og Kontrol med AIDS og Infektionssygdomme om spørgsmålet om at reducere risikoen for HIV-overførsel til en partner og et ufødt barn, baseret på resultaterne, hvoraf der udstedes et uddrag fra den medicinske dokumentation, der angiver stadium og fase af HIV-infektion, dobbelt resultat laboratorieundersøgelse inden for de sidste 6 måneder (lymfocytantal (DM 4+), viral belastning) og medicinsk udtalelse om muligheden for ART på nuværende tidspunkt eller hensigtsmæssigheden af ​​at udsætte ART til det subkliniske stadium af sygdommen, remissionsfase og detekterbart HIV RNA-niveau er nået.

- ART er kun mulig, når et uopdageligt niveau af HIV-RNA i blodet nås inden for 6 måneder, dokumenteret i to på hinanden følgende undersøgelser.

før ART anbefales det at ordinere APT, uanset tilstedeværelsen af ​​kliniske indikationer og laboratorieindikationer til deres udnævnelse;

i fravær af fuldstændig undertrykkelse af HIV-RNA under APT, afgøres spørgsmålet om muligheden for at udføre ART af en smitsom sygdomslæge, der deltager i systemet til behandling af HIV-inficerede patienter;

invasive medicinske indgreb til flere graviditeter (embryonreduktion, kirurgisk korrektion af cervikal insufficiens osv.) kan øge risikoen for HIV-overførsel fra mor til barn.

- Ovariestimulation anbefales i henhold til almindeligt accepterede principper.

- Punktering af æggestokkene og PE skal udføres på specielt udpegede tidspunkter (som den sidste manipulation på denne dag) eller i separate rum.

- Kryopræservering af embryoner anbefales i lukkede kryobærere (ikke mere end et embryo i hver) og opbevaring i et Dewar-fartøj, der er specielt tildelt til denne patientgruppe.

- Efter afslutningen af ​​arbejdet skal rengøring og desinfektion af lokalerne og brugt udstyr udføres [202].

Bevisniveau 4C.

Arbejdsgruppens sammensætning

Abubakirov Aydar Nazimovich - Leder for den første gynækologiske afdeling i den føderale statsbudgetinstitution "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium, kandidat til medicinsk videnskab.

Adamyan Leyla Vladimirovna - vicedirektør for National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "fra Ruslands sundhedsministerium, chef-freelance fødselslæge-gynækolog ved Ruslands sundhedsministerium, akademiker ved det russiske videnskabsakademi, professor.

Andreeva Elena Nikolaevna - direktør for instituttet for reproduktiv medicin ved den føderale statsbudgetinstitution "National Medical Research Center of Endocrinology" fra Ruslands sundhedsministerium, doktor i medicinske videnskaber.

Anshina Margarita Beniaminovna - generaldirektør for LLC Center for reproduktion og genetik "FertiMed", kandidat til medicinsk videnskab, pristager for regeringen i Den Russiske Føderation for arbejdet "In vitro-befrugtningsprogram til behandling af ufrugtbart ægteskab".

Veyukova Maria Aleksandrovna - embryolog fra den første gynækologiske afdeling i den føderale statsbudgetinstitution “National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "fra Ruslands sundhedsministerium, kandidat til biologisk videnskab.

Voronin Evgeny Evgenievich - overlæge, chef for det videnskabelige og praktiske center for forebyggelse og behandling af hiv-infektion hos gravide kvinder og børn i den føderale statsinstitution "Republikanske kliniske infektionssygdomme" fra Ruslands sundhedsministerium, doktor i medicinske videnskaber, professor.

Gavisova Alla Anatolyevna - Seniorforsker ved den første gynækologiske afdeling i den føderale statsbudgetinstitution “National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium, kandidat til medicinsk videnskab.

Gzgzyan Alexander Mkrtichevich - Leder af afdelingen for assisteret reproduktionsteknologi ved den føderale statsbudgette videnskabelige institution “Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter D.O. Otta ", doktor i medicinsk videnskab.

Gusev Dmitry Vadimovich - Forsker ved Institut for Gynækologisk Endokrinologi ved den føderale statsbudgetinstitution “National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium.

Dolgushina Natalia Vitalievna - Leder af den videnskabelige og organisatoriske supporttjeneste for den føderale statsbudgetinstitution "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium, doktor i medicinsk videnskab, lektor.

Isakova Elvira Valentinovna - Leder af afdelingen for assisteret reproduktionsteknologi, JSC International Center for Reproductive Medicine, Kandidat til medicinsk videnskab.

Kalinina Elena Andreevna - direktør for reproduktiv sundhedsklinik "APT-IVF", doktor i medicinske videnskaber, pristager for regeringen for Den Russiske Føderations pris for arbejdet "In vitro fertilization program in the treatment of infertile marriage".

Kalinina Elena Anatolievna - Leder af afdelingen for hjælpende teknologier til behandling af infertilitet. Professor B.V. Leonov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium, doktor i medicinsk videnskab, lektor

Kalugina Alla Stanislavovna - vicecheflæge for gynækologi og reproduktiv medicin på AVA-Peter-klinikken. Professor ved Institut for Obstetrik og Gynækologi ved den føderale statsbudgetundervisningsinstitution for videregående uddannelse "Første St. Petersburg State Medical University opkaldt efter akademiker I.P. Pavlova "fra Ruslands sundhedsministerium, doktor i medicinsk videnskab.

Kogan Igor Yurievich - fungerende direktør for Federal State Budgetary Scientific Institution “Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter D.O. Ott ", korresponderende medlem af det russiske videnskabsakademi, doktor i medicinsk videnskab, professor.

Kodyleva Tatyana Aleksandrovna - embryolog fra den første gynækologiske afdeling i den føderale statsbudgetinstitution “National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium.

Kozachenko Irena Feliksovna - Seniorforsker ved den gynækologiske afdeling ved den føderale statsbudgetinstitution National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium, kandidat til medicinsk videnskab.

Koloda Yulia Alekseevna - fødselslæge-gynækolog, reproduktolog ved Life Line Reproduction Center LLC, lektor ved Institut for Fødselslæge og Gynækologi ved det russiske medicinske akademi for fortsat faglig uddannelse fra Ruslands sundhedsministerium, kandidat til medicinsk videnskab.

Korneev Igor Alekseevich - professor ved Institut for Urologi ved den føderale statsbudgetuddannelsesinstitution for videregående uddannelser “Første Sankt Petersborgs statslige medicinske universitet opkaldt efter akademiker I.P. Pavlova "fra Ruslands sundhedsministerium, doktor i medicinsk videnskab.

Korneeva Irina Evgenievna - Leder af Paulsen Videnskabelige og Uddannelsescenter for Assisteret Reproduktionsteknologi fra den føderale statsbudgetinstitution “National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium, doktor i medicinsk videnskab.

Korsak Vladislav Stanislavovich - generaldirektør for JSC International Center for Reproduktive Medicine, Doctor of Medical Sciences, Professor.

Krasnopolskaya Ksenia Vladislavovna - Leder af reproduktologisk afdeling for Moskva Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Doctor of Medicine, Professor, First Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences inden for reproduktiv medicin.

Latysheva Inga Borisovna - vicecheflæge for organisatorisk og metodisk arbejde ved den føderale statsinstitution "Republikanske kliniske infektionssygdomme" fra Ruslands sundhedsministerium, kandidat til medicinsk videnskab.

Mishieva Nona Godovna - førende forsker ved den første gynækologiske afdeling i den føderale statsbudgetinstitution National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademikeren V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium, doktor i medicinsk videnskab.

Mityurina Elena Viktorovna - læge ved den første gynækologiske afdeling i den føderale statsbudgetinstitution “National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium, kandidat til medicinsk videnskab.

Nazarenko Tatyana Alekseevna - direktør for instituttet for reproduktiv medicin ved den føderale statsbudgetinstitution “National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "fra Ruslands sundhedsministerium, professor i medicinsk videnskab, professor.

Nikitin Anatoly Illarionovich - generaldirektør for LLC Baltic Institute of Human Reproductology, Doctor of Medical Sciences, pristager for regeringen for Den Russiske Føderationspris for arbejdet "Program for in vitro-befrugtning til behandling af ufrugtbart ægteskab".

Ovchinnikov Ruslan Igorevich - Leder af klinisk arbejde ved Institut for Andrologi og Urologi ved den føderale statsbudgetinstitution “National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium, kandidat til medicinsk videnskab.

Perminova Svetlana Grigorievna - førende forsker ved den første gynækologiske afdeling i den føderale statsbudgetinstitution “National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium, doktor i medicinsk videnskab.

Pomerantseva Ekaterina Alekseevna - Leder af laboratoriet, Center for genetik og reproduktiv medicin "GENETIKO", kandidat til biologiske videnskaber.

Popov Alexander Anatolyevich - Leder af Afdelingen for Endoskopisk Kirurgi ved Moskva Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Doctor of Medical Sciences, Professor, vicepræsident for den russiske sammenslutning for menneskelig reproduktion.

Reshetnikov Igor Vladimirovich - embryolog fra JSC "International Center for Reproductive Medicine", kandidat til biologisk videnskab.

Rudakova Elena Borisovna - Leder af afdelingen for assisteret reproduktionsteknologi i Moskva Regional Perinatal Center, doktor i medicin, professor.

Savina Valentina Andreevna - fødselslæge-gynækolog fra JSC "International Center for Reproductive Medicine", kandidat til medicinsk videnskab.

Sagamonova Karina Yurievna - direktør for LLC "Center for Human Reproduction and IVF", Doctor of Medical Sciences, Professor.

Serebrennikova Klara Georgievna - Videnskabelig vejleder for obstetrik og gynækologi ved det centrale kliniske hospital ved det russiske videnskabsakademi, doktor i medicinsk videnskab, professor.

Smirnova Anna Anatolyevna - Leder for ART-afdelingen ved FertiMed Center for Reproduction and Genetics LLC, assistent ved Department of Women's Diseases and Reproductive Health ved Institute for Advanced Training of Physicians of the National Medical and Surgical Center opkaldt efter N.I. Pirogov "Ruslands sundhedsministerium, kandidat til medicinsk videnskab.

Smolnikova Veronika Yurievna - førende forsker ved Institut for Hjælpende Teknologier til behandling af Infertilitet. prof. BV Leonov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium, doktor i medicinsk videnskab.

Syrkasheva Anastasia Grigorievna - Seniorforsker ved Institut for Hjælpende Teknologier til Behandling af Infertilitet opkaldt efter professor B.V. Leonov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium, kandidat til medicinsk videnskab.

Tiselko Anna Viktorovna - Seniorforsker ved Institut for Gynækologisk Endokrinologi ved D.O. Obstetrics Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology Otta ", kandidat til medicinsk videnskab.

Filippov Oleg Semenovich - vicedirektør for afdelingen for medicinsk pleje for børn og fødselshjælp i Ruslands sundhedsministerium, professor ved Institut for Obstetrik og Gynækologi FPPOV FSBEI HE “Moscow State University of Medicine and Dentistry opkaldt efter A.I. Evdokimov "fra Ruslands sundhedsministerium, æret læge i Den Russiske Føderation, doktor i medicinsk videnskab, professor.

Chernukha Galina Evgenievna - Leder af afdelingen for gynækologisk endokrinologi ved den føderale statsbudgetinstitution “National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "fra Ruslands sundhedsministerium, professor i medicinsk videnskab, professor.

Shamugia Nato Livterovna - overlæge for FertiMed Center for Reproduktion og Genetik, Kandidat for Medicinske Videnskaber, Lektor.

Shakhova Marina Aleksandrovna - chef for afdeling for kvalitetskontrol i assisteret reproduktionsteknologi fra den føderale statsbudgetinstitution “National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov "Ruslands sundhedsministerium, doktor i medicinsk videnskab.

Sheremetyeva Ekaterina Viktorovna - Læge ved den rådgivende og diagnostiske afdeling i den føderale statsbudgetinstitution "National Medical Research Center of Endocrinology" fra Ruslands sundhedsministerium, kandidat til medicinsk videnskab.

Yarmolinskaya Maria Igorevna - Leder af Institut for Endokrinologi for Reproduktion, Leder af Center for Diagnostik og Behandling af Endometriose fra D.O. Ott ", professor ved Institut for Obstetrik og Gynækologi ved den føderale statsbudgetuddannelsesinstitution for videregående uddannelse" Nordvestlige medicinske universitet opkaldt efter II. Mechnikov "fra Ruslands sundhedsministerium, doktor i medicinsk videnskab, professor i det russiske videnskabsakademi.

Retningslinjer for udviklingsmetode

Målgruppen for disse kliniske retningslinjer er fødselslæger-gynækologer; studerende, beboere, kandidatstuderende; lærere, forskere.

I disse kliniske retningslinjer rangeres al information efter niveauet af overbevisningsevne for anbefalingerne og pålideligheden af ​​evidens afhængigt af antallet og kvaliteten af ​​undersøgelser om dette emne.

Tillidsniveauer for bevis for diagnostiske interventioner

UDDHierarki af kliniske forsøgsdesign i faldende rækkefølge af bevistillid fra 1 til 5
1Systematiske gennemgange af referencestyrede undersøgelser
2Udvalgte studier med referencekontrol
3Undersøgelser uden sekventiel kontrol med en referencemetode eller undersøgelser med en referencemetode, der ikke er uafhængig af den undersøgte metode
4Ikke-sammenlignende undersøgelser, sagsbeskrivelse
femDer er kun en begrundelse for handlingsmekanismen eller ekspertudtalelsen

Styrker af anbefalinger til diagnostiske interventioner

UURAfkodning
ENUtvetydig (stærk) anbefaling (alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet, deres konklusioner om resultaterne af interesse er konsistente)
ITvetydig (betinget) anbefaling (ikke alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet, og / eller deres konklusioner om resultaterne af interesse er ikke konsistente)
FRALav (svag) anbefaling - mangel på tilstrækkelig dokumentation (alle undersøgelser har lav metodologisk kvalitet, og deres konklusioner om resultaterne af interesse er ikke konsistente)

Mulige kombinationer af UDD og URD til diagnostiske interventioner

UDDKriterier for bestemmelse af SDMEndelig SDM
1 = Stærkeste bevis: systematiske gennemgange af referencestyrede undersøgelserSamtidig opfyldelse af to betingelser: 1. Alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er konsistente *OG
Opfyldelse af mindst en af ​​betingelserne: 1. Ikke alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er ikke konsistente *I
Opfyldelse af mindst en af ​​betingelserne: 1. Alle undersøgelser har lav metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er ikke konsistente *FRA
2 = Individuelle undersøgelser med referencekontrolSamtidig opfyldelse af to betingelser: 1. Alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er konsistente *OG
Opfyldelse af mindst en af ​​betingelserne: 1. Ikke alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er ikke konsistente *I
Opfyldelse af mindst en af ​​betingelserne: 1. Alle undersøgelser har lav metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er ikke konsistente *FRA
3 = Undersøgelser uden sekventiel kontrol med en referencemetode eller studier med en referencemetode, der ikke er uafhængig af testmetodenOpfyldelse af mindst en af ​​betingelserne: 1. Ikke alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er ikke konsistente *I
Opfyldelse af mindst en af ​​betingelserne: 1. Alle undersøgelser har lav metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er ikke konsistente *FRA
4 = Ikke-sammenlignende undersøgelser, caserapportFRA
5 = mindst pålidelige beviser: der er kun en begrundelse for handlingsmekanismen eller ekspertudtalelsenFRA

* Hvis en CI vurderes, tages denne tilstand ikke i betragtning

Tillidsniveauer for bevis for helbredende og forebyggende indgreb

UDDHierarki af kliniske forsøgsdesign i faldende rækkefølge af bevistillid fra 1 til 5
1Systematisk gennemgang af RCT'er ved hjælp af metaanalyser
2Udvalgte RCT'er og systematiske gennemgange af undersøgelser af ethvert design (undtagen RCT'er) ved hjælp af metaanalyser
3Ikke-randomiserede sammenlignende undersøgelser, inkl. kohortestudier
4Ikke-komparative undersøgelser, case beskrivelse eller case series, case-control studier
femDer er kun en begrundelse for interventionens virkningsmekanisme (prækliniske undersøgelser) eller ekspertudtalelse

Styrker af anbefalinger til helbredende og forebyggende indgreb

UURAfkodning
OGUtvetydig (stærk) anbefaling (alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet, deres konklusioner om resultaterne af interesse er konsistente)
ITvetydig (betinget) anbefaling (ikke alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet, og / eller deres konklusioner om resultaterne af interesse er ikke konsistente)
FRALav (svag) anbefaling - mangel på tilstrækkelig dokumentation (alle undersøgelser har lav metodologisk kvalitet, og deres konklusioner om resultaterne af interesse er ikke konsistente)

Mulige kombinationer af UDD og URD til helbredende og forebyggende indgreb

UDDKriterier for bestemmelse af SDMEndelig SDM
1 = Stærkeste bevis: systematiske gennemgange af RCT'er ved hjælp af metaanalyseSamtidig opfyldelse af to betingelser: 1. Alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er konsistente *OG
Opfyldelse af mindst en af ​​betingelserne: 1. Ikke alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er ikke konsistente *I
Opfyldelse af mindst en af ​​betingelserne: 1. Alle undersøgelser har lav metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er ikke konsistenteFRA
2 = Udvalgte RCT'er og systematiske gennemgange af undersøgelser af ethvert design (bortset fra RCT'er) ved hjælp af metaanalyseSamtidig opfyldelse af to betingelser: 1. Alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er konsistente *OG
Opfyldelse af mindst en af ​​betingelserne: 1. Ikke alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er ikke konsistente *I
Opfyldelse af mindst en af ​​betingelserne: 1. Alle undersøgelser har lav metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er ikke konsistente *FRA
3 = Ikke-randomiserede sammenlignende studier inkl. kohortstudierSamtidig opfyldelse af to betingelser: 1. Alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er konsistente *OG
Opfyldelse af mindst en af ​​betingelserne: 1. Ikke alle undersøgelser er af høj eller tilfredsstillende metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er ikke konsistente *I
Opfyldelse af mindst en af ​​betingelserne: 1. Alle undersøgelser har lav metodologisk kvalitet; 2. Forskningsresultater om resultaterne af interesse er ikke konsistente *FRA
4 = Ikke-sammenlignende undersøgelser, sagsbeskrivelse eller sagserierFRA
5 = mindst pålidelige beviser: der er kun en begrundelse for virkningsmekanismen (prækliniske undersøgelser) eller ekspertudtalelseFRA

* Hvis en CI vurderes, tages denne tilstand ikke i betragtning

Proceduren for opdatering af kliniske retningslinjer - revision en gang hvert 5. år.

Relaterede dokumenter

Disse kliniske retningslinjer blev udviklet under hensyntagen til følgende lovgivningsmæssige dokumenter:

1. Proceduren for brug af assisteret reproduktionsteknologi, kontraindikationer og begrænsninger for deres anvendelse (kendelse fra Den Russiske Føderations sundhedsministerium dateret 30. august 2012 nr. 107n).

2. Proceduren for tilvejebringelse af lægebehandling i profilen af ​​"obstetrik og gynækologi (undtagen brug af assisteret reproduktionsteknologi)" (bekendtgørelse fra Den Russiske Føderations sundhedsministerium den 1. november 2012 nr. 572n).

3. Bekendtgørelse fra Ruslands sundhedsministerium dateret 10. maj 2017 nr. 203n "Om godkendelse af kriterier til vurdering af kvaliteten af ​​lægebehandling".

4. Sanitære og epidemiologiske regler "Forebyggelse af HIV-infektion" (resolution fra Chief State Doctor for Den Russiske Føderation dateret 11. januar 2011 nr. 1 (som ændret den 21. juli 2016).

5. Føderal lov af 21. november 2011 nr. 323-FZ (som ændret den 21. juli 2014) "Om det grundlæggende i at beskytte borgernes sundhed i Den Russiske Føderation".

Lægers handlingsalgoritmer (flowcharts)

Infertilt ægteskab (N97.0, N97.1, N97.2, N97.3, N97.4, N97.8, N97.9, N46)

Kvindelig infertilitet på grund af manglende ægløsning N97.0

Kvindelig infertilitet af livmoderoprindelse N97.2

Kvindelig infertilitet af tubal oprindelse N97.1

Information til patienter

Sandsynligheden for undfangelse er størst i de første måneder af ubeskyttet samleje og falder gradvist. Cirka 80% af ægtepar bliver gravide inden for de første 6 måneder.

Tiden til undfangelsen øges med alderen. Evnen til at blive gravid hos kvinder falder markant efter 35 år. Hos en mand falder sædparametre også efter 35 år, men evnen til at befrugte et æg ændres muligvis ikke før 50.

Sandsynligheden for undfangelse stiger med hyppigheden af ​​samleje hver anden dag. Hos mænd med normal sædkvalitet forbliver dens koncentration og bevægelighed normal selv med daglig ejakulation.

Det sandsynlige undfangelsesinterval er defineret som det 6-dages interval, der slutter på ægløsningsdagen. Men det mest optimale tidspunkt for undfangelse er de sidste 2-3 dage før ægløsning som bestemt ved en urinprøve. Bestemmelse af det optimale undfangelsesinterval er vigtigst for ægtepar med sjældent samleje..

Brug af vandbaserede, silikone-baserede vaginale smøremidler og olivenolie kan forringe sædoverlevelse og reducere sandsynligheden for undfangelse.

Der er ingen beviser for, at kropsposition under og efter samleje kan påvirke sandsynligheden for undfangelse..

En sund livsstil, ordentlig ernæring og en sund vægt kan øge sandsynligheden for undfangelse hos kvinder med ovulationsdysfunktion. Undfangelsestiden fordobles med fedme.

En kvinde, der planlægger en graviditet, skal tage folinsyre i en dosis på 400 mcg / dag før undfangelsen og indtil 12 ugers graviditet for at reducere risikoen for neurale rørabnormiteter hos fosteret..

Forbrug af alkohol i mængden af ​​10-20 g ethanol om dagen og koffein (mere end 5 kopper om dagen) kan påvirke muligheden for graviditet negativt. Det er muligt, at rygning fremskynder det aldersrelaterede fald i opbevaring af æggestokkene. Kvinder, der ryger overgangsalderen 1-4 år tidligere end ikke-rygere.

Under graviditet øger koffeinforbrug på mere end 200-300 mg (2-3 kopper) risikoen for spontan abort, men påvirker ikke risikoen for medfødte føtale abnormiteter.

Sauna-brug reducerer ikke kvindens chancer for at blive gravid og er sikkert for en ukompliceret graviditet. Hos mænd anbefales det at dirigere livsstilen for at reducere de termiske virkninger på testiklerne..

En mand eller kvinde, der planlægger en graviditet og har kroniske virusinfektioner, såsom hepatitis B, hepatitis C eller HIV, skal henvises til specialiserede centre med passende erfaring og kapacitet til at sikre tilstrækkelig opfølgning med en vurdering af alle risici i forbindelse med fødslen af ​​sunde afkom.

For kvinder under 35 år skal konsultationer med en fødselslæge-gynækolog til undersøgelse og behandling begynde efter 12 måneders mislykkede forsøg på naturlig undfangelse. For kvinder over 35 år - efter 6 måneder.

For undersøgelse i forbindelse med fravær af graviditet skal et ægtepar kontakte en fødselslæge-gynækolog og urolog for en indledende konsultation.

Undersøgelsen af ​​et ægtepar begynder samtidig: en kvinde - hos en gynækolog, en mand - hos en androlog. Undersøgelsen udføres i klinikken.

Undersøgelse for at identificere årsagen til infertilitet hos en kvinde:

- en samtale med en læge for at vurdere klager og data om karakteren af ​​menstruation, tidligere transplanterede sygdomme, tidligere behandling;

- test for infektioner

- vurdering af ægløsning (i henhold til urintesten for ægløsning og niveauet af progesteron i blodet, bestemt 6-7 dage før den forventede menstruation);

- vurdering af æggeledernes åbenhed efter røntgenundersøgelse (hysterosalpingografi)

- vurdering af livmoderen og dens vedhæng i henhold til data om ultralydsundersøgelse (bestemm størrelsen på livmoderen, æggestokkene, antallet af follikler i æggestokkene).

Hvis en kvinde har en regelmæssig menstruationscyklus, og ægløsning er bekræftet, er der ingen grund til at bestemme hele spektret af hormoner i blodet, da deres indikatorer ikke har nogen klinisk betydning i dette tilfælde.

En undtagelse er anti-Müllerian hormon (AMH). På niveau med dette hormon vurderer lægen tilførslen af ​​follikler i æggestokkene. Dette er vigtigt for bestemmelse af yderligere behandling..

Undersøgelsen af ​​en mand begynder med en sædanalyse. Dette er den vigtigste indikator. Yderligere undersøgelsesliste bestemmes af andrologen.

Undersøgelsen tager 1-2 måneder. Baseret på resultaterne af undersøgelsen ordinerer lægen behandling. I 10-15% af tilfældene kan et ægtepar ikke fastslå årsagen til infertilitet. Den mest effektive behandling for sådanne par er IVF-programmet..

I øjeblikket er IVF den mest effektive metode til at opnå graviditet ikke kun for ægtepar med en ukendt årsag til infertilitet, men også af alle andre årsager til fravær af graviditet, både hos kvinder og mænd..

IVF-programmet inkluderer:

stimulering af æggestokkene for at inducere væksten af ​​ikke en, men flere follikler og opnå flere æg til befrugtning;

- follikelpunktering og oocytopsamling,

- befrugtning af æg med sædceller;

- overførsel af embryoner i livmoderhulen.

Resultatet af IVF-programmet vurderes efter 14 dage ved en urin graviditetstest eller ved niveauet af hCG i blodet.

Den forventede graviditetsrate for kvinder under 35 år er ca. 30%. Efter 35 år falder denne indikator med 2 gange, og efter 40 år når den sine minimumsværdier. Med alderen ældes en kvindes krop, og selvom der stadig er en forsyning af follikler i æggestokkene, begynder æg at modnes, som ikke er i stand til at give embryonet et normalt genetisk potentiale. Når sådanne embryoner overføres til livmoderhulen, forekommer graviditet ikke eller afsluttes på et tidligt tidspunkt.

Præimplantationsgenetisk test af embryoner i IVF-programmet hjælper med at løse dette problem og overføre et genetisk sundt embryo i livmoderhulen, hvilket øger chancerne for ikke kun at blive gravid, men også bære det. I dag er en sådan mulighed tilgængelig på alle klinikker, der gennemfører ART-programmer..

Lægen bestemmer behovet for forberedelse til IVF-programmet og listen over behandlingsforanstaltninger baseret på resultaterne af en ambulant undersøgelse..

Overvægtige kvinder (BMI 30) anbefales for at reducere vægten og rette metaboliske lidelser. Normal vægt er nøglen til større succes for ART-programmer.

Hvis patologi i livmoderhulen (polypper, submucøse fibromer, synechiae) påvises, er kirurgisk hysteroskopi nødvendig, hvis der er mistanke om endometriose, ovarietumorer, kirurgisk laparoskopi.

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​medicinsk behandling til patienter med infertilitet

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægebehandling til patienter med uspecificeret kvindelig infertilitet (ICD-10 / N97 eller N97.9)

Ingen.KvalitetskriterierPræstationsvurdering
1.Transvaginal ultralyd af det lille bækken
2.Vurdering af ægløsningAltså nej
3.Vurdering af ovariereserve (FSH, AMH, CAF)Altså nej
4.Vurdering af TSH-niveauerAltså nej
fem.Vurdering af æggeledernes åbenhed i henhold til GHA / ECHO-GSSAltså nej
6.Vaginal udstrygning for renlighedAltså nej
7.Molekylærbiologisk undersøgelse af skrabning fra livmoderhalskanalen for at identificere det genetiske materiale af Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalisAltså nej
8.SædanalyseAltså nej

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægebehandling til patienter med infertilitet af tubal oprindelse (MKB-10 / N97.1)

Ingen.KvalitetskriterierPræstationsvurdering
1.Henvisning til ART-programmer i tilfælde af nedsat æggelederes åbenhed ifølge GHA-dataAltså nej
2.Henvisning til laparoskopi i nærværelse af hydrosalpinxAltså nej
3.Udfører laparoskopi og tubektomi i nærværelse af hydrosalpinxAltså nej
4.Udføre en morfologisk (histologisk) undersøgelse af et præparat af udskåret væv (med kirurgi)Altså nej

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægebehandling til patienter med infertilitet forbundet med fravær af ægløsning (MKB-10 / N97.0)

Ingen.KvalitetskriterierPræstationsvurdering
1.Evaluering af niveauet af PRL, LH, FSH, testosteron, TSHAltså nej
2.Ovariestimulation: farmakologisk terapi hos kvinder med anovulation eller oligo-ægløsning for at danne normale ovulatoriske cyklusser, underlagt normozoospermi i en partner (højst 6 cyklusser)Altså nej
3.Henvisning til ART-programmer i mangel af effektAltså nej

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægebehandling til patienter med uterin infertilitet (MKB-10 / N97.2), især forbundet med medfødt anomali i kønsorganerne (MKB-10 / Q51)

Ingen.KvalitetskriterierYdelsesvurdering
1.Udfører en transvaginal bækken ultralydAltså nej
2.Henvisning til laparoskopi, hysteroskopiAltså nej
3.Udfører laparoskopi, hysteroskopiAltså nej
4.Udføre en morfologisk (histologisk) undersøgelse af et præparat af udskåret væv (under operation)Altså nej
fem.Opfølgning for at genoprette naturlig fertilitet i 6 måneder. (underlagt bevaret ægløsning, farlige æggeleder, normozoospermia i en partner)Altså nej
6.Henvisning til ART-programmerAltså nej

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægebehandling til patienter med uterin infertilitet (MKB-10 / N97.2), især forbundet med uterin leiomyom (MKB-10 / D25)

Ingen.KvalitetskriterierYdelsesvurdering
1.Udførelse af transvaginal ultralyd af det lille bækken eller ECHO-GSSAltså nej
2.Henvisning til hysteroresektoskopi for submukøs uterin leiomyom (MKB-10 / D25.0)Altså nej
3.Hysteroresektoskopi til submukøs uterin leiomyom (MKB-10 / D25.0)Altså nej
4.Henvisning til kirurgisk behandling for subserøst leiomyom i livmoderen (MKB-10 / D25.2) i nærværelse af: isthmus; store knudestørrelser strømafbrydelser i nodeAltså nej
fem.Henvisning til kirurgisk behandling for intramuralt uterin leiomyom (ICD-10 / D25.1) i nærværelse af: knude> 4-5 cm; deformation af livmoderhulen strømsvigt i knudepunktet mislykkede IVF-forsøgAltså nej
6.Kirurgi for intramuralt uterin leiomyom (MKB-10 / D25.1) i nærværelse af: knude> 4-5 cm; deformation af livmoderhulen strømsvigt i knudepunktet mislykkede IVF-forsøgAltså nej
7.Udføre en morfologisk (histologisk) undersøgelse af et præparat af udskåret væv (med kirurgi)Altså nej
8.Henvisning til ART-programmerAltså nej

Kriterier til vurdering af kvaliteten af ​​lægebehandling til patienter med uspecificeret kvindelig infertilitet (ICD-10 / N97.9)

Ingen.KvalitetskriterierPræstationsvurdering
1.Vurdering af ægløsning (progesteronniveau i cyklusens 2. fase og / eller ultralydsovervågning)Altså nej
2.Evaluering af ovariereserve (FSH, AMT, CAF)Altså nej
3.Vurdering af æggeledernes åbenhed (GHA eller ECHO-GSS)Altså nej
4.Molekylærbiologisk undersøgelse af skrabning fra livmoderhalskanalen for at identificere det genetiske materiale af Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalisAltså nej
fem.SædanalyseAltså nej
6.Henvisning til ART-programmerAltså nej

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​medicinsk behandling til patienter i ART-programmer

Ingen.KvalitetskriterierYdelsesvurdering
1.Gennemførelse af den foreskrevne undersøgelse af patienter til brug af ART-programmerAltså nej
2.Begrundelse for valget af ART-programmerAltså nej
3.Ultralydsovervågning af endometrium og æggestokkeAltså nej
4.Rettidig punktering af æggestokkeneAltså nej
fem.Kirurgisk sædudvinding (hvis angivet)Altså nej
6.Gennemførelse af ICSI-programmet (hvis det er angivet)Altså nej
7.Biopsi af blastomerer og / eller trophectoderm (hvis indikeret)Altså nej
8.Overførsel af højst 2 embryoner i livmoderhulenAltså nej
ni.Kryopræservering af kønsceller og embryoner (hvis angivet, passende genstande og informeret samtykke fra patienter)Altså nej
ti.Forebyggelse af udviklingen af ​​alvorlige stadier af ovariehyperstimulationssyndromAltså nej
12.Implementering af programmerne "Spermadonation", "Oocytdonation", "Surrogacy", "Embryo Donation" (hvis angivet)Altså nej

Liste over referencer

1. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Definitioner af infertilitet og tilbagevendende graviditetstab: en komités udtalelse. Fertil Steril [Internet]. 2013; 99 (1): 63.

2. Gnoth C, Godehardt D, Godehardt E, Frank-Herrmann P, Freundl G. Tid til graviditet: resultater af den tyske prospektive undersøgelse og indvirkning på håndtering af infertilitet. Hum Reprod [Internet]. 2003; 18 (9): 1959-66.

3. Center for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse. Reproduktiv sundhed. Infertilitet. [Internet].

4. Menken J, Trussed J, Larsen U. Alder og infertilitet. Videnskab [Internet]. 1986; 233 (4771): 1389-94.

5. Levitas E, Lunenfeld E, Weiss N, Friger M, Har-Vardi I, Koifman A, et al. Forholdet mellem varigheden af ​​seksuel afholdenhed og sædkvalitet: analyse af 9.489 sædprøver. Fertil Steril [Internet]. 2005; 83 (6): 1680-6.

6. Elzanaty S, Malm J, Giwercman A. Varighed af seksuel afholdenhed: epididymale og tilbehørskøn kirtel sekretioner og deres forhold til sædmotilitet. Hum Reprod [Internet]. 2005; 20 (l): 221-5.

7. Brosens I, Gordts S, Puttemans P, Campo R, Gordts S, Brosens J. Håndtering af infertilitet med fertilitetsbevidsthedsmetoder. Sex Reprod Menopause [Internet]. 2006; 4 (l): 13-6.

8. Kutteh WH, Chao CH, Ritter JO, Byrd W. Vaginale smøremidler til det infertile par: effekt på sædaktivitet. Int J Fertil Menopausal Stud [Internet]. 41 (4): 400-4.

9. Hanson MA, Bardsley A, De-Regil LM, Moore SE, Oken E, Poston L, et al. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) henstillinger om ungdoms-, forforståelses- og maternær ernæring: “Think Nutrition First”. Int J Gynaecol Obstet. 2015; 131 Suppl: S213-53.

10. Augood C, Duckitt K, Templeton AA. Rygning og kvindelig infertilitet: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Hum Reprod [Internet]. 1998; 13 (6): 1532-9.

11. Baron JA, La Vecchia C, Levi F. Den antiøstrogene virkning af cigaretrygning hos kvinder. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 1990; 162 (2): 502-14.

12. Eggert J, Theobald H, Engfeldt P. Effekter af alkoholforbrug på kvindelig fertilitet i en 18-årig periode. Fertil Steril [Internet]. 2004; 81 (2): 379-83.

13. Jensen TK, Hjollund NH, Henriksen TV, Scheike T, Kolstad H, Giwercman A, et al. Påvirker moderat alkoholforbrug fertiliteten? Opfølgningsundersøgelse blandt par, der planlægger første graviditet. BMJ. 1998; 317 (7157): 505-10.

14. Barratt CLR, Bjorndahl L, De Jonge CJ, Lamb DJ, Osorio Martini F, McLachlan R, et al. Diagnosen af ​​mandlig infertilitet: en analyse af evidensen til støtte for udviklingen af ​​globale WHO-vejledningsudfordringer og fremtidige forskningsmuligheder. Hum Reprod opdatering [Internet]. 2017; 23 (6): 660-80.

15. Bech BH, Obel C, Henriksen TV, Olsen J. Effekt af reduktion af koffeinindtag på fødselsvægt og graviditetslængde: randomiseret kontrolleret forsøg. BMJ [Internet]. 2007; 334 (7590): 409.

16. Hannuksela ML, Ellahham S. Fordele og risici ved saunabadning. Am J Med [Internet]. 2001; 110 (2): 118-26.

17. Povey AC, Clyma JA, McNamee R, Moore HD, Baillie H, Pacey AA, et al. Modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer for dårlig sædkvalitet: en case-referent undersøgelse. Hum Reprod. 2012; 27 (9): 2799-806.

18. Fillipov O.S. Årsager og faktorer for udviklingen af ​​infertilitet blandt befolkningen i Sibirien. Epidemiologi og infektionssygdomme. 2002; (3): 47.

19. Ustinova T.A., Artymuk N.V., Vlasova V.V. PAYA. Infertilitet i Kemerovo-regionen. Mor og barn i Kuzbass. 2010; 1 (40): 37-9.

20. Frolova N.I., Belokrinitskaya T.E. ALI. Udbredelse og karakteristika ved infertilitet hos kvinder i ung fertil alder, der bor i Trans-Baikal Territory. Acta Biomed Sci (Bulletin fra det all-russiske videnskabelige center for den sibiriske gren af ​​det russiske akademi for medicinske videnskaber). 2014; 4 (98): 54-8.

21. Z.Yu. E. Hyppighed af infertilitet i ægteskabet blandt by- og landbefolkningen i Republikken Buryatia: resultater af en befolkningsundersøgelse. Grundlæggende og klinisk medicin. 2017; 2 (4): 14-21.

22. O "Flynn N. Vurdering og behandling af mennesker med fertilitetsproblemer: NICE retningslinje. Br J Gen Pract [Internet]. 2014; 64 (618): 50-1.

23 den Hartog JE, Morre SA, Land JA. Chlamydia trachomatis-associeret tubal faktor subfertilitet: Immunogenetiske aspekter og serologisk screening. Hum Reprod opdatering [Internet]. 12 (6): 719-30.

24. Wathen NC, Perry L, Lilford RJ, Chard T. Fortolkning af enkelt progesteronmåling ved diagnose af anovulation og defekt luteal fase: observationer på analyse af det normale interval. Br Med J (Clin Res Ed) [Internet]. 1984; 288 (6410): 7-9.

25. Jordan J, Craig K, Clifton DK, Soules MR. Luteal fasedefekt: følsomhed og specificitet af diagnostiske metoder til almindelig klinisk brug. Fertil Steril [Internet]. 1994; 62 (l): 54-62.

26. de Crespigny LC, O "Herlihy C, Robinson HP. Ultralydsobservation af mekanismen til human ægløsning. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 1981; 139 (6): 636-9.

27. Murray MJ, Meyer WR, Zaino RJ, Lessey BA, Novotny DB, Ireland K, et al. En kritisk analyse af nøjagtigheden, reproducerbarheden og den kliniske anvendelighed af histologisk endometrie-datering hos frugtbare kvinder. Fertil Steril [Internet]. 2004; 81 (5): 1333-43.

28. Muttukrishna S, McGarrigle H, Wakim R, Khadum I, Ranieri DM, Serhal P. Antral follicle count, anti-mullerian hormon and inhibin B: prediktorer for ovarierespons i assisteret reproduktionsteknologi? BJOG [Internet]. 2005; 112 (10): 1384-90.

29. Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, Lambalk CB. En systematisk gennemgang af test, der forudsiger ovariereserve og IVF-resultat. Hum Reprod opdatering [Internet]. 12 (6): 685-718.

30. Evers JL, Slaats P, Land JA, Dumoulin JC, Dunselman GA. Forhøjede niveauer af basal østradiol-17beta forudsiger dårlig respons hos patienter med normale basale niveauer af follikelstimulerende hormon, der gennemgår in vitro-befrugtning. Fertil Steril [Internet]. 1998; 69 (6): 1010-4.

31. Hendriks DJ, Mol B-WJ, Bancsi LFJMM, Te Velde ER, Broekmans FJM. Antral follikelantal i forudsigelsen af ​​dårlig ovarierespons og graviditet efter in vitro befrugtning: en metaanalyse og sammenligning med basal follikelstimulerende hormonniveau. Fertil Steril [Internet]. 2005; 83 (2): 291-301.

32. Oei SG, Helmerhorst FM, Bloemenkamp KW, Hollants FA, Meerpoel DE, Keirse MJ. Effektiviteten af ​​postkoital test: randomiseret kontrolleret forsøg. BMJ [Internet]. 1998; 317 (7157): 502-5.

33. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostisk nøjagtighed af sonohysterografi, transvaginal sonografi og hysterosalpingografi hos patienter med livmoderhulsygdomme. Fertil Steril [Internet]. -2000; 73 (2): 406-ll.

34. Hamilton JA, Larson AJ, Lower AM, Hasnain S, Grudzinskas JG. Rutinemæssig brug af saltvandshysterosonografi hos 500 på hinanden følgende, ikke-valgte, infertile kvinder. Hum Reprod [Internet]. 1998; 13 (9): 2463-73.

35. Praksisudvalg fra American Society for Reproductive Medicine. Udvalgets udtalelse: tubal kirurgisk rolle i æraen med assisteret reproduktionsteknologi. Fertil Steril. 2012; 97 (3): 539-45.

36. Smith S, Pfeifer SM, Collins JA. Diagnose og styring af kvindelig infertilitet. JAMA [Internet]. 2003; 290 (13): 1767-70.

37. Balasch J. Undersøgelse af det infertile par: undersøgelse af det infertile par i æraen med assisteret reproduktionsteknologi: en tid til ny vurdering. Hum Reprod [Internet]. 2000; 15 (ll): 2251-7.

38. Luttjeboer FY, Verhoeve HR, van Dessel HJ, van der Veen F, Mol BWJ, Coppus SFPJ. Værdien af ​​sygehistorie, der tager risiko-indikator for tuboperitoneal patologi: en systematisk gennemgang. BJOG [Internet]. 2009; 116 (5): 612-25.

39. Perquin DAM, Dorr PJ, de Craen AJM, Helmerhorst FM. Rutinemæssig brug af hysterosalpingografi før laparoskopi i fertilitetsoparbejdningen: et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg. Hum Reprod [Internet]. 2006; 21 (5): 1227-31.

40. Baranov V.S., Kuznetsova T.V. Cytogenetik af human embryonal udvikling: Videnskabelige og praktiske aspekter. Forlægger SPb; 2006.640 gnid.

41. Ginter EK PV. Arvelige sygdomme. Nationalt lederskab. Kort udgave. GEOTAR-Med. Moskva; 2017.464 gnid.

42. Sukikh GT, Nazarenko TA, redaktører. Frugtløst ægteskab. Moderne tilgange til diagnose og behandling. M.: GEOTAR-Media; 2010.518 RUR.

43. NICE-retningslinje "Fertilitetsproblemer: vurdering og behandling". September 2017.

44. Nazarenko T.A. Stimulering af ovariefunktion. M.: MEDpress-inform; 2015,288 gnid.

45. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, Kaplan JR, Mastorakos G, Misra M, et al. Funktionel hypotalamisk amenoré: En retningslinje for klinisk praksis for endokrine samfund. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2017; 102 (5): 1413-39.

46. ​​Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, et al. Anbefalinger fra den internationale evidensbaserede retningslinje til vurdering og styring af polycystisk ovariesyndrom. Hum Reprod [Internet]. 2018; 33 (9): 1602-18.

47. European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on POI, Webber L, Davies M, Anderson R, Bartlett J, Braat D, et al. ESHRE-retningslinje: behandling af kvinder med for tidlig ovarieinsufficiens. Hum Reprod [Internet]. 2016; 31 (5): 926-37.

48. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, Kleinberg DL, Montori VM, Schlechte JA, et al. Diagnose og behandling af hyperprolactinemia: en retningslinje for klinisk praksis for Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2011; 96 (2): 273-88.

49. G.A. Melnichenko, L.K. Dzeranova, E.A. Pigarova, S.Yu. Vorotnikova, L. Ya. Rozhinskaya IID. Føderale kliniske retningslinjer for hyperprolactinæmi: klinisk billede, diagnose, differentieret diagnose og behandlingsmetoder. Endokrinologiske problemer. 2013; (6): 19-26.

50. Kulakov VI. Diagnostik og behandling af infertilitet hos kvinder. I: Kulakov V.I., Prilepskaya V.N., redaktører. Praktisk gynækologi (kliniske forelæsninger). M.: MEDpress-inform; 2001. s. 9-39.

51. Noventa M, Gizzo S, Saccardi C, Borgato S, Vitagliano A, Quaranta M, et al. Salpingektomi før assisteret reproduktionsteknologi: en systematisk litteraturgennemgang. J Ovarian Res [Internet]. 2016; 9 (1): 74.

52. Kroon B, Johnson N, Chapman M, Yazdani A, Hart R, Australasian CREI Consensus Expert Panel on Trial evidence (ACCEPT) -gruppe. Fibroider i erklæring om infertilitet-konsensus fra ACCEPT (Australasian CREI Consensus Expert Panel on Trial evidence). Aust N Z J Obstet Gynaecol [Internet]. 2011; 51 (4): 289-95.

53. Yu D, Wong Y-M, Cheong Y, Xia E, Li T-C. Asherman syndrom - et århundrede senere. Fertil Steril [Internet]. 2008; 89 (4): 759-79.

54. Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterine vedhæftninger: en opdateret vurdering. Fertil Steril [Internet]. 1982; 37 (5): 593-610.

55. Marts CM. Forvaltning af Ashermans syndrom. Reprod Biomed Online [Internet]. 2011; 23 (l): 63-76..

56. Pabuccu R, Onalan G, Kaya C, Selam B, Ceyhan T, Ornek T, et al. Effektivitet og graviditetsresultat af seriel intrauterin enhedsstyret hysteroskopisk adhæsiolysis af intrauterin synechiae. Fertil Steril [Internet]. 2008; 90 (5): 1973-7.

57. Kim T, Ahn KH, Choi DS, Hwang KJ, Lee BI, Jung MH, et al. Et randomiseret, multicenter, klinisk forsøg til vurdering af effektiviteten og sikkerheden af ​​alginatcarboxymethylcellulose hyaluronsyre sammenlignet med carboxymethylcellulose hyaluronsyre for at forhindre postoperativ intrauterin adhæsion. J Minim Invasive Gynecol [Internet]. 19 (6): 731-6.

58. Pennes DR, Bowerman RA, Silver TM, Smith SJ. Mislykket afslutning af graviditet i første trimester: livmoders anomali som etiologisk faktor. J Clin Ultralyd [Internet]. 15 (3): 165-70.

59. Dankert T, Vleugels M. Hysteroskopisk resektion af tilbageholdt placentavæv: en gennemførlighedsundersøgelse. Gynecol Surg [Internet]. 2008; 5 (2): 121-4.

60. Kodaman PH, Arid A. Intra-uterine adhæsioner og fertilitetsresultat: hvordan optimeres succes? Curr Opin Obstet Gynecol [Internet]. 2007; 19 (3): 207-14.

61. Jungwirth A, Diemer T, Cora Z. Mandlig infertilitet. EAU-retningslinjer. 2016.

62. Chaly ME, Akhvlediani ND, Kharchilava PP. Mandlig infertilitet. Russiske kliniske retningslinjer. Urologi. 2016; (1): 2-16.

63. Rowe, P. J., Comhaire, F. H., Hargreave, T. B. & Mellows HI. WHO Manual til standardiseret undersøgelse, diagnose og styring af den infertile mand. 2000.102 s.

64. Verdenssundhedsorganisationen. WHO laboratoriehåndbog til undersøgelse og behandling af menneskelig sæd - 5. udg. 2010.287 s.

65. Korneev I.A., Zasseev R.D., Isakova E.V., Kinunen A.A. BNK. Levering af lægehjælp ved hjælp af assisteret reproduktionsteknologi hos mænd: en gennemgang af kliniske retningslinjer og en algoritme til routing af patienter. Reproduktionsproblemer. 2018; 24 (4): 59-65.

66. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar V.F., Gevorkyan M.A., Gus A.I, et al. Endometriose: Diagnose, behandling og rehabilitering. Føderale kliniske retningslinjer for behandling af patienter. Adamyan L.V., redaktør. M. 2013.65 s.

67. NICE-retningslinje “Endometriose: diagnose og styring”. September 2017.

68. Endometriose. Kliniske retningslinjer. M., 2016.

69. Dunselman GAJ, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D "Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014; 29 (3): 400-12..

70. Praksisudvalg for American Society for Reproductive Medicine. Endometriose og infertilitet: en komités udtalelse. Fertil Steril [Internet]. 2012; 98 (3): 591-8.

71. Polat M, Yarali I, Boynukalin K, Yarali H. In vitro befrugtning til endometriose-associeret infertilitet. Womens Health (Lond Engl) [Internet]. 2015; 11 (5): 633-41.

72 Somigliana E, Garcia-Velasco JA. Behandling af infertilitet forbundet med dyb endometriose: definition af terapeutiske balancer. Fertil Steril [Internet]. 2015; 104 (4): 764-70.

73. Kogan E.A, Kalinina E.A, Kolotovkina A.B, Faizullina H.M, Adamyan L.V. Morfologisk og molekylært substrat med nedsat modtagelighed i endometri hos infertile patienter med ekstern genital endometriose. Fødselslæge og gynækologi. 2014; (8): 42-57.

74. Krasnopolskaya K.V., Nazarenko T.A. Kliniske aspekter af behandlingen af ​​infertilitet i ægteskabet. M.: GEOTAR-Media; 2014.376 gnid.

75. Yazdani A. Kirurgi eller in vitro befrugtning: Dette spørgsmåls enkelhed afviser dets kompleksitet. Aust N Z J Obstet Gynaecol [Internet]. 2017; 57 (6): 676-8.

76. Farquhar CM, Liu E, Armstrong S, Arroll N, Lensen S, Brown J. Intrauterin insemination med ovariestimulering versus forventningsfuld styring for uforklarlig infertilitet (TUI): en pragmatisk, åben label, randomiseret, kontrolleret, to-center-prøve... Lancet (London, England) [Internet]. 2018; 391 (10119): 441-50.

77. Farquhar C, Rombauts L, Kremer JA, Lethaby A, Ayeleke RO. Oral prævention pille, gestagen eller østrogen forbehandling til ovarie stimuleringsprotokoller for kvinder, der gennemgår assisteret reproduktionsteknik. Cochrane-database Syst Rev. 2017; 5: CD006109.

78. Praksisudvalg fra American Society for Reproductive Medicine. Elektronisk adresse: [email protected], Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Forebyggelse og behandling af moderat og svær ovariehyperstimulationssyndrom: en retningslinje. Fertil Steril [Internet]. 2016; 106 (7): 1634-47.

79. Lambalk CB, Banga FR, Huime JA, Toftager M, Pinborg A, Homburg R, et al. GnRH antagonist versus lange agonistprotokoller i IVF: en systematisk gennemgang og metaanalyse, der tager højde for patienttype. Hum Reprod opdatering [Internet]. 2017; 23 (5): 560-79.

80. Wang R, Lin S, Wang Y, Qian W, Zhou L. Sammenligninger af GnRH-antagonistprotokol versus GnRH-agonist lang protokol hos patienter med normal ovariereserve: En systematisk gennemgang og metaanalyse. PLoS One [Internet]. 2017; 12 (4): e0175985.

81. Al-Inany HG, Youssef MA, Ayeleke RO, Brown J, Lam WS, Broekmans FJ. Gonadotrophin-frigivende hormonantagonister til assisteret reproduktionsteknologi. Cochrane-database Syst Rev. 2016; 4: CD001750.

82. van Wely M, Kwan I, Burt AL, Thomas J, Vail A, Van der Veen F, et al. Rekombinant versus urin gonadotrophin til ovariestimulation i assisteret reproduktionsteknologicyklusser. En Cochrane anmeldelse. Hum Reprod opdatering [Internet]. 18 (2): 111.

83. Mochtar MH, Danhof NA, Ayeleke RO, Van der Veen F, van Wely M. Rekombinant luteiniserende hormon (rLH) og rekombinant follikelstimulerende hormon (rFSH) til ovariestimulation i IVF / ICSI-cyklusser. Cochrane-database Syst Rev. 2017; 5: CD005070.

84. Lensen SF, Wilkinson J, Leijdekkers JA, La Marca A, Mol BWJ, Maijoribanks J, et al. Individuel valg af gonadotropindosis ved hjælp af markører for ovariereserve til kvinder, der gennemgår in vitro-befrugtning plus intracytoplasmatisk sædinjektion (IVF / ICSI). Cochrane-database Syst Rev [Internet]. 2018; 2: CD012693.

85. Alviggi C, Conforti A, Esteves SC, Andersen CY, Bosch E, Biihler K, et al. Rekombinant luteiniserende hormontilskud i assisteret reproduktionsteknologi: en systematisk gennemgang. Fertil Steril [Internet]. 2018; 109 (4): 644-64.

86. Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D, Nulsen J, Maier D. risikoen for ovariehyperstimulationssyndrom: en potentiel rando. Fertil Steril [Internet]. 2008; 89 (1): 84-91.

87. Melo M, Busso CE, Bellver J, Alama P, Garrido N, Meseguer M, et al. GnRH-agonist versus rekombinant HCG i et oocytdonationsprogram: en randomiseret, prospektiv, kontrolleret, assessor-blind undersøgelse. Reprod Biomed Online [Internet]. 2009; 19 (4): 486-92.

88. Wikland M, Blad S, Bungum L, Hillensjo T, Karlstrom PO, Nilsson S. En randomiseret kontrolleret undersøgelse, der sammenligner smerteoplevelse mellem en nydesignet nål med en tynd spids og en standardnål til oocytaspiration. Hum Reprod [Internet]. 2011; 26 (6): 1377-83.

89. Weiss A, Neril R, Geslevich J, Lavee M, Beck-Fruchter R, Golan J, et al. Forsinkelsestid fra ægløsningstrigger til oocytaspiration og oocytmodning i assisterede reproduktive teknologicyklusser: en retrospektiv undersøgelse. Fertil Steril [Internet]. 2014; 102 (2): 419-23.

90. Nargund G, Reid F, Parsons J. Human chorionisk gonadotropin-til-oocyt-opsamlingsinterval i et IVF-program med superovulation. En prospektiv undersøgelse. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2001; 18 (2): 87-90.

91. Bjercke S, Tanbo T, Dale PO, Abyholm T. Sammenligning mellem to hCG-til-oocyt aspirationsintervaller på resultatet af in vitro befrugtning. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2000; 17 (6): 319-22.

92. Wang W, Zhang X-H, Wang W-H, Uu Y-L, Zhao L-H, Xue S-L, et al. Tidsintervallet mellem hCG-priming og oocyt-hentning i ART-programmet: en metaanalyse. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2011; 28 (10): 901-10.

93. Levy G, Hill MJ, Ramirez Cl, Correa L, Ryan ME, DeChemey AH, et al. Anvendelsen af ​​follikelskylning under oocytudtagning i assisteret reproduktionsteknologi: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Hum Reprod [Internet]. 2012; 27 (8): 2373-9.

94. Moore DE, Soules MR, Klein NA, Fujimoto VY, Agnew KJ, Eschenbach DA. Bakterier i overføringskateterspidsen påvirker antallet af levende fødsler efter in vitro-befrugtning. Fertil Steril [Internet]. 2000; 74 (6): 1118-24.

95. Glujovsky D, Farquhar C, Quinteiro Retamar AM, Alvarez Sedo CR, Blake D. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisteret reproduktionsteknologi. Cochrane-database Syst Rev [Internet]. 2016; (6): CD002118.

96. Phillips SJ, Dean NL, Buckett WM, Tan SL. Efterfølgende overførsel af dag 3 embryoner og dag 5-6 blastocyster øger de samlede graviditetshastigheder forbundet med blastocystkultur. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2003; 20 (ll): 461-4.

97. Eskandar MA, Abou-Setta AM, El-Amin M, Almushait MA, Sobande AA. Fjernelse af slim i livmoderhalsen før embryooverførsel forbedrer graviditetsgraden hos kvinder, der gennemgår assisteret reproduktion. Reprod Biomed Online [Internet]. 2007; 14 (3): 308-13.

98. Craciunas L, Tsampras N, Fitzgerald C. Fjernelse af livmoderhalsslim før embryooverførsel hos kvinder, der gennemgår in vitro befrugtning / intracytoplasmatisk sædinjektion: en systematisk gennemgang og metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Fertil Steril [Internet]. 2014; 101 (5): 1302-7.

99. Praksisudvalg fra American Society for Reproductive Medicine. Elektronisk adresse: "[email protected], Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Udførelse af embryooverførsel: en retningslinje. Fertil Steril [Internet]. 2017; 107 (4): 882-96.

100. Brown J, Buckingham K, Buckett W, Abou-Setta AM. Ultralyd versus "klinisk berøring" til katetervejledning under embryooverførsel hos kvinder. Cochrane-database Syst Rev. 2016; 3: CD006107.

101. Sroga JM, Montville CP, Aubuchon M, Williams DB, Thomas MA. Effekt af forsinket versus øjeblikkelig fjernelse af embryotransferkateter på graviditetsresultater under nye cyklusser. Fertil Steril [Internet]. 2010; 93 (6): 2088-90.

102. Tiras B, Polat M, Korucuoglu U, Zeyneloglu HB, Yarali H. Indvirkning af embryoudskiftningsdybde på in vitro befrugtning og resultater for embryotransfer. Fertil Steril [Internet]. 2010; 94 (4): 1341-5.

103. Farquhar C, Rishworth JR, Brown J, Nelen WLDM, Marjoribanks J. Assisteret reproduktionsteknologi: en oversigt over Cochrane-anmeldelser. Cochrane-database Syst Rev [Internet]. 2015; (7): CD010537.

104. Bontekoe S, Heineman MJ, Johnson N, Blake D. Vedhæftningsforbindelser i embryooverføringsmedier til assisteret reproduktionsteknologi. Cochrane-database Syst Rev [Internet]. 2014; (2): CD007421.

105. Kroon B, Hart RJ, Wong BMS, Ford E, Yazdani A. Antibiotika inden embryooverførsel i ART. Cochrane-database Syst Rev [Internet]. 2012; (3): CD008995.

106. van der Ven H, Diedrich K, Al-Hasani S, Pless V, Krebs D. Effekten af ​​generel anæstesi på succesen af ​​embryooverførsel efter human in vitro-befrugtning. Hum Reprod [Internet]. 1988; 3 Suppl 2: 81-3.

107. European IVF-monitoring Consortium (EIM), European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), Calhaz-Jorge C, De Geyter C, Kupka MS, de Mouzon J, et al. Assisteret reproduktionsteknologi i Europa, 2013: resultater genereret fra europæiske registre af ESHRE. Hum Reprod. 2017; 32 (10): 1957-73.

108. O "Flynn N. Vurdering og behandling af mennesker med fertilitetsproblemer: NICE retningslinje. Br J Gen Pract [Internet]. 2014; 64 (618): 50-1.

109. Praksisudvalg fra American Society for Reproductive Medicine. Elektronisk adresse: [email protected], Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive Technology. Vejledning om grænserne for antallet af embryoner, der skal overføres: en komitéudtalelse. Fertil Steril [Internet]. 2017; 107 (4): 901-3.

110. Mancuso AC, Boulet SL, Duran E, Munch E, Kissin DM, Van Voorhis BJ. Valgfri enkeltembryooverførsel hos kvinder under 38 år reducerer flere fødselsrater, men ikke levende fødselsrater, i USAs fertilitetsklinikker. Fertil Steril. 2016; 106 (5): 1107-14.

111. Kissin DM, Kulkarni AD, Mneimneh A, Warner L, Boulet SL, Crawford S, et al. Embryooverførselspraksis og flere fødsler som følge af assisteret reproduktionsteknologi: en mulighed for forebyggelse. Fertil Steril [Internet]. 2015; 103 (4): 954-61.

112. Soliman S, Daya S, Collins J, Hughes EG. Rollen af ​​luteal fase support i infertilitetsbehandling: en meta-analyse af randomiserede forsøg. Fertil Steril [Internet]. 1994; 61 (6): 1068-76.

113. Connell MT, Szatkowski JM, Terry N, DeCherney AH, Propst AM, Hill MJ. Timing luteal support i assisteret reproduktionsteknologi: en systematisk gennemgang. Fertil Steril [Internet]. 2015; 103 (4): 939-946.e3.

114. van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JAM, Metwally M. Luteal fase support til assisteret reproduktionscyklusser. Cochrane-database Syst Rev. 2015; (7): CD009154.

115. Toumaye H, Sukhikh GT, Kahler E, Griesinger G. Et fase III randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner effektiviteten, sikkerheden og tolerabiliteten af ​​oral dydrogesteron versus mikroniseret vaginal progesteron til luteal understøttelse ved in vitro-befrugtning. Hum Reprod [Internet]. 2017; 32 (10): 2152.

116. Child T, Leonard SA, Evans JS, Lass A. Systematisk gennemgang af den kliniske virkning af vaginal progesteron til luteal faseunderstøttelse i assisteret reproduktiv teknologicyklus. Reprod Biomed Online [Internet]. 2018; 36 (6): 630-45.

117. Shapiro DB, Pappadakis JA, Ellsworth NM, Hait HI, Nagy ZP. Progesteronudskiftning med vaginal gel versus i.m. injektion: cyklus- og graviditetsresultater hos IVF-patienter, der modtager forglassede blastocyster. Hum Reprod [Internet]. 2014; 29 (8): 1706-11.

118. Al-Ghamdi A, Coskun S, Al-Hassan S, Al-Rejjal R, Awartani K. Korrelationen mellem endometrietykkelse og resultatet af in vitro befrugtning og embryotransfer (IVF-ET) resultat. Reprod Biol Endocrinol [Internet]. 2008; 6:37.

119. Brug af østrogener i ART-programmer. Videnskabelige og praktiske anbefalinger. RARCH. 2015.

120. Kol S. Luteolyse induceret af en gonadotropinfrigivende hormonagonist er nøglen til forebyggelse af ovariehyperstimulationssyndrom. Fertil Steril [Internet]. 2004; 81 (l): 1-5.

121. Humaidan P, Papanikolaou EG, Kyrou D, Alsbjerg B, Polyzos NP, Devroey P, et al. Lutealfasen efter GnRH-agonist, der udløser ægløsning: nuværende og fremtidige perspektiver. Reprod Biomed Online [Internet]. 2012; 24 (2): 134-41.

122. Xiao Z, Zhou X, Xu W, Yang J, Xie Q. Naturlig cyklus er bedre end hormonudskiftningsbehandlingscyklus til vitrificeret konserveret frossen-optøet embryooverførsel. Syst Biol Reprod Med [Internet]. 2012; 58 (2): 107-12.

123. Groenewoud ER, Macklon NS, Cohlen BJ, forsøgsgruppe A. Kryo-optøet embryotransfer: naturlig versus kunstig cyklus. En ikke-mindreværdiprøve. (ANTARCTICA-prøve). BMC Womens Health [Internet]. 2012; 12:27.

124. Liao X, Li Z, Dong X, Zhang H. Sammenligning mellem oral og vaginal østrogenbrug hos utilstrækkelige endometriepatienter til overføring af frosne optøede blastocyster. Int J Clin Exp Pathol [Internet]. 2014; 7 (10): 6992-7.

125. Jung H, Roh HK. Virkningerne af E2-tilskud fra den tidlige proliferative fase til den sene sekretoriske fase af endometrium i hMG-stimuleret IVF-ET. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2000; 17 (l): 28-33.

126. Kastrop PM, Weima SM, Van Kooij RJ, Te Velde ER. Sammenligning mellem intracytoplasmatisk sædinjektion og in vitro-befrugtning (IVF) med høj inseminationskoncentration efter total befrugtningssvigt i et tidligere IVF-forsøg. Hum Reprod [Internet]. 1999; 14 (l): 65-9.

127. Verheyen G, Tournaye H, Staessen C, De Vos A, Vandervorst M, Van Steirteghem A. Kontrolleret sammenligning af konventionel in vitro-befrugtning og intracytoplasmatisk sædinjektion hos patienter med asthenozoospermia. Hum Reprod [Internet]. 1999; 14 (9): 2313-9.

128. Payne D, Flaherty SP, Jeffrey R, Wames GM, Matthews CD. Vellykket behandling af svær mandlig faktorinfertilitet i 100 på hinanden følgende cyklusser ved hjælp af intracytoplasmatisk sædinjektion. Hum Reprod [Internet]. 1994; 9 (11): 2051-7.

129. Plachot M, Belaisch-Allart J, Mayenga J-M, Chouraqui A, Tesquier L, Serkine AM. Resultat af konventionel IVF og ICSI på søskende oocytter i mild mandlig faktor infertilitet. Hum Reprod [Internet]. 2002; 17 (2): 362-9.

130. Henkel RR, Schill W-B. Spermaforberedelse til ART. Reprod Biol Endocrinol [Internet]. 2003; 1: 108.

131. ESHRE Guideline Group on Good Practice in IVF Labs, De los Santos MJ, Apter S, Coticchio G, Debrock S, Lundin K, et al. Reviderede retningslinjer for god praksis i IVF-laboratorier (2015). Hum Reprod. 2016; 31 (4): 685-6.

132. Assisteret reproduktionsteknologi i Europa 2013: resultater genereret fra europæiske registre af ESHRE., Calhaz-Jorge C, Christian De Geyter, M S Kupka et al. Reviderede retningslinjer for god praksis i IVF-laboratorier (2015). Hum Reprod [Internet]. 2017; 32 (10): 1957-73.

133. Huang Z, Li J, Wang L, Yan J, Shi Y, Li S. Kort co-inkubation af sædceller og oocytter til in vitro befrugtningsteknikker. Cochrane-database Syst Rev [Internet]. 2013; (4): CD009391.

134. Kazem R, Thompson LA, Srikantharajah A, Laing MA, Hamilton MP, Templeton A. Kryopræservering af humane oocytter og befrugtning ved to teknikker: in vitro befrugtning og intracytoplasmatisk sædinjektion. Hum Reprod [Internet]. 1995; 10 (10): 2650-4.

135. Gook DA, Edgar DH. Human oocyt kryopræservering. Hum Reprod opdatering [Internet]. 13 (6): 591-605.

136. Harton GL, Magli MC, Lundin K, Montag M, Lemmen J, Harper JC, et al. ESHRE PGD Consortium / Embryology Special Interest Group-retningslinjer for bedste praksis for polar krops- og embryobiopsi til præimplantation genetisk diagnose / screening (PGD / PGS). Hum Reprod [Internet]. 2011; 26 (l): 41-6.

137. Thornhill AR, DeDie-Smulders CE, Geraedts JP, Harper JC, Harton GL, Lavery SA, et al. ESHRE PGD Consortium “Retningslinjer for bedste praksis for klinisk præimplantation genetisk diagnose (PGD) og præimplantation genetisk screening (PGS)”. Hum Reprod [Internet]. 2005; 20 (1): 35-48.

138. ESHRE Capri Workshop Group. Intracytoplasmatisk sædinjektion (ICSI) i 2006: evidens og udvikling. Hum Reprod opdatering [Internet]. 13 (6): 515-26.

139. van der Westerlaken L, Helmerhorst F, Dieben S, Naaktgeboren N. Intracytoplasmatisk sædinjektion som en behandling for uforklarlig total befrugtningssvigt eller lav befrugtning efter konventionel in vitro-befrugtning. Fertil Steril [Internet]. 2005; 83 (3): 612-7.

140. Praksisudvalg fra American Society for Reproductive Medicine og Society for Assisted Reproductive Technology. Intracytoplasmatisk sædinjektion (ICSI) til ikke-mandlig faktor infertilitet: en komités udtalelse. Fertil Steril [Internet]. 2012; 98 (6): 1395-9.

141. Johnson LNC, Sasson IE, Sammel MD, Dokras A. Forbedrer intracytoplasmatisk sædindsprøjtning befrugtningshastigheden og nedsætter den samlede fertiliseringsfejlrate hos par med veldefineret uforklarlig infertilitet? En systematisk gennemgang og metaanalyse. Fertil Steril [Internet]. 2013; 100 (3): 704-11.

142. Moreno C, Ruiz A, Simon C, Pellicer A, Remohi J. Intracytoplasmatisk sædinjektion som en rutinemæssig indikation hos patienter med lav responder. Hum Reprod [Internet]. 1998; 13 (8): 2126-9.

143. Luna M, Bigelow C, Duke M, Ruman J, Sandler B, Grunfeld L, et al. Bør ICSI rutinemæssigt anbefales til patienter med fire eller færre hentede oocytter? J Assist Reprod Genet [Internet]. 2011; 28 (10): 911-5.

144. Kim HH, Bundorf MK, Behr B, McCallum SW. Anvendelse og resultater af intracytoplasmatisk sædinjektion til ikke-mandlig faktor infertilitet. Fertil Steril [Internet]. 2007; 88 (3): 622-8.

145. Teixeira DM, Barbosa MAP, Ferriani RA, Navarro PA, Raine-Fenning N, Nastri CO, et al. Regelmæssig (ICSI) versus ultrahøj forstørrelse (IMSI) sædvalg til assisteret reproduktion. Cochrane-database Syst Rev. 2013; (7): CD010167.

146. McDowell S, Kroon B, Ford E, Hook Y, Glujovsky D, Yazdani A. Avancerede sædudvælgelsesteknikker til assisteret reproduktion. Cochrane-database Syst Rev. 2014; (10): CD010461.

147. Cohen J, Alikani M, Trowbridge J, Rosenwaks Z. Forbedring af implantation ved selektiv assisteret udklækning ved hjælp af zoneboring af menneskelige embryoner med dårlig prognose. Hum Reprod [Internet]. 1992; 7 (5): 685-91.

148. Zeng M, Su S, Li L. Effekten af ​​laserassisteret klækning på graviditetsresultater af kryopræsereret optøet embryooverførsel: en metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Lasere Med Sci [Internet]. 2018; 33 (3): 655-66.

149. Carney S-K, Das S, Blake D, Farquhar C, Seif MMW, Nelson L. Assisteret klækning ved assisteret undfangelse (in vitro befrugtning (IVF) og intracytoplasmatisk sædinjektion (ICSI). Cochrane-database Syst Rev. 2012; 12: CD001894).

150. Capalbo A, Romanelli V, Cimadomo D, Girardi L, Stoppa M, Dovere L, et al. Implementering af PGD / PGD-A i IVF-klinikker: overvejelser for den bedste laboratorietilgang og styring. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2016; 33 (10): 1279-86.

151. Martins WP, Rocha IA, Ferriani RA, Nastri CO. Assisteret udklækning af humane embryoner: en systematisk gennemgang og metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Hum Reprod opdatering [Internet]. 17 (4): 438-53.

152. Li D, Yang DL, An J, Jiao J, Zhou Y-M, Wu Q-J, et al. Effekt af assisteret klækning på graviditetsresultater: en systematisk gennemgang og metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Sci Rep [Internet]. 2016; 6: 31228.

153. Goossens V, De Rycke M, De Vos A, Staessen C, Michiels A, Verpoest W, et al. Diagnostisk effektivitet, embryonal udvikling og klinisk resultat efter biopsi af en eller to blastomerer til præimplantationsgenetisk diagnose. Hum Reprod [Internet]. 2008; 23 (3): 481-92.

154. De Vos A, Staessen C, De Rycke M, Verpoest W, Haentjens P, Devroey P, et al. Virkning af spaltningsstadieembryobiopsi med henblik på PGD på human blastocystimplantation: en potentiel kohorte af enkeltembryooverførsler. Hum Reprod [Internet]. 2009; 24 (12): 2988-96.

155. Munne S, Cohen J. Uegnethed af multinucleated humane blastomerer til præimplantation genetisk diagnose. Hum Reprod [Internet]. 1993; 8 (7): 1120-5.

156. Gardner DK, Weissman A, Howies CM, Shoham Z, redaktører. Lærebog med assisterede reproduktionsteknologier. III. London: Informa-sundhedspleje; 2009.912 s.

157. PGDIS-nyhedsbrev, 19. juli 2016: PGDIS-STILLINGSERKLÆRING OM KROMOSOM MOSAIKISME OG FORUDPLANTNING ANEUPLOIDY-TESTING PÅ BLASTOCYSTEN.

158. Cobo A, Meseguer M, Remold J, Pellicer A. Brug af kryo-bankede oocytter i et ægdonationsprogram: et prospektivt, randomiseret, kontrolleret, klinisk forsøg. Hum Reprod. 2010; 25 (9): 2239-46.

159. Cobo A, Garrido N, Pellicer A, Remold J. Seks års erfaring med ægdonation ved hjælp af forglassede oocytter: rapport om kumulative resultater, virkning af opbevaringstid og udvikling af en forudsigende model for oocytoverlevelsesrate. Fertil Steril [Internet 2015. 104 (6): 1426-8.

160. Alfaforskere inden for reproduktiv medicin og ESHRE Special Interest Group of Embryology. Konsensusworkshop i Istanbul om vurdering af embryoner: procedurer for et ekspertmøde. Hum Reprod [Internet]. 2011; 26 (6): 1270-83.

161. Maheshwari A, Pandey S, Amalraj Raja E, Shetty A, Hamilton M, Bhattacharya S. Er frossen embryooverførsel bedre for mødre og babyer? Kan kumulativ metaanalyse give et endeligt svar? Hum Reprod opdatering. 2018; 24 (1): 35-58.

162. Rienzi L, Gracia C, Maggiulli R, LaBarbera AR, Kaser DJ, Ubaldi FM, et al. Oocyt-, embryo- og blastocyst-kryopræservering i ART: systematisk gennemgang og metaanalyse, der sammenligner langsomfrysning versus forglasning for at frembringe bevis for udviklingen af ​​global vejledning. Hum Reprod opdatering. 2017; 23 (2): 139-55.

163. Shi Q, Xie Y, Wang Y, Li S. Vitrifikering versus langsom frysning til kryokonservering af humant ovarievæv: en systematisk gennemgang og meta-anlaysis. Sci Rep [Internet]. 2017; 7 (1): 8538.

164. Zhou X-H, Zhang D, Shi J, Wu Y-J. Sammenligning af forglasning og konventionel langsom frysning til kryopræservering af ovarievæv med hensyn til antallet af intakte urfollikler: En metaanalyse. Medicin (Baltimore) [Internet]. 2016; 95 (39): e4095.

165. Justice T, Christensen G. Spermekryopræseringsmetoder. Metoder Mol Biol [Internet]. 2013; 927: 209-15.

166. Levron J, Madgar I, Shefi S, Meirow D, Wiser A, Bider D, et al. IVF-resultat med kryokonserveret testikelsæd. Andrologia [Internet]. 2011; 43 (1): 48-51.

167. Hovatta O, Foudila T, Siegberg R, Johansson K, von Smitten K, Reima I. Graviditet som følge af intracytoplasmatisk injektion af spermatozoer fra en frossen optøet testikelbiopsiprøve. Hum Reprod [Internet]. 1996; ll (ll): 2472-3.

168. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, Racowsky C, de Mouzon J. Sokol R, et al. Den internationale ordliste om infertilitet og fertilitetspleje, 2017. Fertil Steril. 2017; 108 (3): 393-406.

169. Liss J, Chromik I, Szczyglinska J, Jagiello M, Lukaszuk A, Lukaszuk K. Nuværende metoder til præimplantation genetisk diagnose. Ginekol Pol [Internet]. 2016; 87 (7): 522-6.

170. Kane SC, Willats E, Bezerra Maia E Holanda Moura S, Hyett J, da Silva Costa F. Pre-implantation Genetiske screeningsteknikker: Implikationer for klinisk prænatal diagnose. Fosterdiagnost [Internet]. 2016; 40 (4): 241-54.

171. Brezina PR, Anchan R, Kearns WG. Preimplantation genetisk test for aneuploidi: hvilken teknologi skal du bruge, og hvad er forskellene? J Assist Reprod Genet. 2016; 33 (7): 823-32.

172. Forebyggelse af tvillingegraviditeter efter IVF / ICSI ved enkelt embryooverførsel. ESHRE Campus Course Report. Hum Reprod [Internet]. 2001; 16 (4): 790-800.

173. Korneeva E.I. Føderale kliniske retningslinjer. Diagnostik og behandling af ovariehyperstimulationssyndrom. Moskva; 2013.

174. Korsak V.S., Smirnova A.A., Shurygina O.V. Register over ART-centre i Rusland. 2015-rapport Reproduktionsproblemer. 2017; 23 (5): 8-22.

175. Lensen SF, Wilkinson J, Leijdekkers JA, La Marca A, Mol BWJ, Maijoribanks J, et al. Individuel valg af gonadotropindosis ved hjælp af markører for ovariereserve til kvinder, der gennemgår in vitro-befrugtning plus intracytoplasmatisk sædinjektion (IVF / ICSI). Cochrane-database Syst Rev. 2018; 2: CD012693.

176. Casper RF. Reduktion af risikoen for OHSS ved GnRH Agonist Triggering. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2015; 100 (12): 4396-8.

177. Tang H, Mourad S, Zhai SD, Hart RJ. Dopaminagonister til forebyggelse af ovariehyperstimulationssyndrom. Cochrane-database Syst Rev [Internet]. 2016; 11: CD008605.

178. Leitao VMS, Moroni RM, Seko LMD, Nastri CO, Martins WP. Cabergolin til forebyggelse af ovariehyperstimulationssyndrom: systematisk gennemgang og metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Fertil Steril [Internet]. 2014; 101 (3): 664-75.

179. Das M, Son W-Y, Buckett W, Tulandi T, Holzer H. In-vitro modning versus IVF med GnRH-antagonist til kvinder med polycystisk ovariesyndrom: behandlingsresultat og hyppighed af ovariehyperstimulationssyndrom. Reprod Biomed Online [Internet]. 2014; 29 (5): 545-51.

180. Refaat B, Dalton E, Ledger WL. Ektopisk graviditet sekundært til in vitro befrugtning-embryooverførsel: patogene mekanismer og styringsstrategier. Reprod Biol Endocrinol [Internet]. 2015; 13:30.

181. Shaw JL V, Dey SK, Critchley HOD, Home AW. Nuværende kendskab til ætiologien ved human ektopisk graviditet. Hum Reprod opdatering [Internet]. 16 (4): 432-44.

182. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risikofaktorer for ektopisk graviditet: en metaanalyse. Fertil Steril [Internet]. 1996; 65 (6): 1093-9.

183. Audebert A, Pouly JL, Bonifacie B, Yazbeck C. Laparoskopisk kirurgi for okklusioner af distale tuber: erfaringer fra en historisk serie af 434 tilfælde. Fertil Steril [Internet]. 2014; 102 (4): 1203-8.

184. Hjordt Hansen M V, Dalsgaard T, Hartwell D, Skovlund CW, Lidegaard O. Reproduktiv prognose i endometriose. En national kohortestudie. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2014; 93 (5): 483-9.

185. Egbase PE, Al-Sharhan M, Gmdzinskas JG. Indflydelse af livmoders position og længde på implantation og kliniske graviditetsrater i IVF- og embryooverførselsbehandlingscyklusser. Hum Reprod [Internet]. 2000; 15 (9): 1943-6.

186. Nazari A, Askari HA, Check JH, O "Shaughnessy A. Embryo transfer teknik som årsag til ektopisk graviditet ved in vitro befrugtning. Fertil Steril [Internet]. 1993; 60 (5): 919-21.

187. Pandian Z, Maijoribanks J, Ozturk O, Serour G, Bhattacharya S. Antal embryoner til overførsel efter in vitro befrugtning eller intra-cytoplasmatisk sædinjektion. Cochrane-database Syst Rev. 2013; (7): CD003416.

188. Vloeberghs V, Peeraer K, Pexsters A, D "Hooghe T. Ovarian hyperstimulation syndrom og komplikationer af ART. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet]. 2009; 23 (5): 691-709..

189. Ozaltin S, Kumbasar S, Savan K. Evaluering af komplikationer, der udvikler sig under og efter transvaginal ultralyd - guidet oocytudvinding. Ginekol Pol [Internet]. 2018; 89 (l): l-6.

190. Bodri D, Guillen JJ, Polo A, Trullenque M, Esteve C, Coll O. Komplikationer relateret til ovariestimulation og oocytudvinding i 4052 oocyt-donorcyklusser. Reprod Biomed Online [Internet]. 2008; 17 (2): 237-43.

191. Sarhan A, Muasher SJ. Kirurgiske komplikationer ved in vitro befrugtning. Anmeldelse. Mellemøsten Fert Soc J. 2007; 12 (1): N1.

192. Serour GI, Aboulghar M, Mansour R, Sattar MA, Amin Y, Aboulghar H. Komplikationer af medicinsk assisteret undfangelse i 3.500 cyklusser. Fertil Steril [Internet]. 1998; 70 (4): 638-42.

193. Roest J, Mous H V, Zeilmaker GH, Verhoeff A. Forekomsten af ​​større kliniske komplikationer i et hollandsk transport IVF-program. Hum Reprod opdatering [Internet]. 2 (4): 345-53.

194. Govaerts I, Devreker F, Delbaere A, Revelard P, Englert Y. Kortvarige medicinske komplikationer ved 1500 oocytudvindinger til in vitro befrugtning og embryooverførsel. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 1998; 77 (2): 239-43.

195. V. I. Kulakov, B. V. Leonov. In vitro befrugtning og dens nye retninger i behandlingen af ​​kvindelig og mandlig infertilitet (teoretiske og praktiske tilgange): En vejledning til læger. MIA. Moskva; 2004,782 gnid.

196. Mashiach S, Bider D, Moran O, Goldenberg M, Ben-Rafael Z. Adnexal torsion af hyperstimulerede æggestokke under graviditeter efter gonadotropinbehandling. Fertil Steril [Internet]. 1990; 53 (l): 76-80.

197. Romanski PA, Melamed A, Elias KM, Stanic AK, Anchan RM. Forbindelse mellem maksimale østradiolniveauer og ovarietorsion hos symptomatiske patienter, der får gonadotropinbehandling. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2017; 34 (5): 627-31.

198. Kemmann E, Ghazi DM, Corsan GH. Adnexal torsion i menotropin-inducerede graviditeter. Obstet Gynecol [Internet]. 1990; 76 (3 Pt l): 403-6.

199. Chang HC, Bhatt S, Dogra VS. Perler og faldgruber i diagnosen ovarietorsion. Radiografi [Internet]. 28 (5): 1355-68.

200. Huchon C, Fauconnier A. Adnexal torsion: en litteraturoversigt. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 2010; 150 (1): 8-12.

201. Mashiach R, Melamed N, Gilad N, Ben-Shitrit G, Meizner I. Sonografisk diagnose af ovarietorsion: nøjagtighed og forudsigelige faktorer. J Ultralyd Med [Internet]. 2011; 30 (9): 1205-10.

202. Steyaert SR, Leroux-Roels GG, Dhont M. Infektioner i IVF: gennemgang og retningslinjer. Hum Reprod opdatering [Internet]. 6 (5): 432-41.

203. Pereira N, Hutchinson AP, Lekovich JP, Hobeika E, Elias RT. Antibiotisk profylakse til gynækologiske procedurer før og under brugen af ​​assisteret reproduktionsteknologi: En systematisk gennemgang. J Pathog [Internet]. 2016; 2016: 4698314.

204. Einarsson S, Bergh C, Friberg B, Pinborg A, Klajnbard A, Karlstrom P-O, et al. Vægtreduktionsintervention for overvægtige infertile kvinder før IVF: et randomiseret kontrolleret forsøg. Hum Reprod. 2017; 32 (8): 1621-30.

205. Cardozo ER, Karmon AE, Gold J, Petrozza JC, Styer AK. Reproduktive resultater i oocytdonationscyklusser er forbundet med donorens BMI. Hum Reprod [Internet]. 2016; 31 (2): 385-92.

206. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, Practice Committee of Society for Assisted Reproductive Technology. Anbefalinger til gamet- og embryodonation: en komitéudtalelse. Fertil Steril [Internet]. 2013; 99 (l): 47-62.

207. Cakmak H, Rosen MP. Ovariestimulation hos kræftpatienter. Fertil Steril. 2013; 99 (6): 1476-84.

208. Coyne K, Purdy M, Leary K, Yaklic JL, Lindheim SR, Appiah LA. Udfordringer og overvejelser ved optimering af ovariestimuleringsprotokoller hos onkofertilitetspatienter. Front Public Heal [Internet]. 2014; 2.

209. Praksisudvalg fra American Society for Reproductive Medicine og Society for Assisted Reproductive Technology. In vitro modning: en komités udtalelse. Fertil Steril [Internet]. 2013; 99 (3): 663-6.

210. Shalom-Paz E, Almog B, Shehata F, Huang J, Holzer H, Chian RC, et al. Fertilitetsbevarelse for brystkræftpatienter ved brug af IVM efterfulgt af oocyt eller embryo-forglasning. Reprod Biomed Online [Internet]. 2010; 21 (4): 566-71.

211. Reddy J, Turan V, Bedoschi G, Moy F, Oktay K. Udløsende endelig oocytmodning med gonadotropinfrigivende hormonagonist (GnRHa) versus human choriongonadotropin (hCG) hos brystkræftpatienter, der gennemgår fertilitetsbevarelse: en udvidet oplevelse. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2014; 31 (7): 927-32.

212. Semprini AE, Macaluso M, Hollander L, Vucetich A, Duerr A, Mor G, et al. Sikker undfangelse for hiv-uoverensstemmende par: insemination med forarbejdet sæd fra den hiv-inficerede partner. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2013; 208 (5): 402.el-9.

213. Marques C, Guerreiro C, Soares SR. Lys og skygger om effektiviteten af ​​IVF hos HIV-inficerede kvinder: En systematisk gennemgang. Inficer Dis Obstet Gynecol [Internet]. 2015; 2015: 517208.

Dokumentoversigt

De kliniske retningslinjer beskriver moderne tilgange til diagnose og behandling af kvindelig infertilitet. Givet:

- faktorer, der påvirker graviditetens begyndelse

- former for kvindelig infertilitet

- assisteret reproduktionsteknologi;

- algoritmer for lægens handlinger;

- information til patienter;

- kriterier til vurdering af kvaliteten af ​​lægebehandling til patienter med infertilitet.

Det Er Vigtigt At Vide Om Planlægning

Anæstesi under fødslen: hvad er det, hvorfor er det nødvendigt, og er det muligt at undvære det

Nyfødt

11. apr 2019, 03:07 PMAnæstesi har længe været brugt til smertelindring både under kejsersnit og under naturlig fødsel.

Kan jeg vaske mig hver dag?

Infertilitet

Bruser eller bader du hver dag? En god vane, men desværre ikke særlig nyttig. Og stort set vedrører det mere offentlig anstændighed og ikke sundhed..Omkring to tredjedele af amerikanerne og omkring 80% af australierne bader dagligt.

Vaginal udledning fra lægemidlet Utrozhestan under graviditet

Fødsel

Hormonet progesteron er yderst nødvendigt for den kvindelige krop under graviditeten. Dens mangel kan forårsage abort eller unormal udvikling af fosteret.

Kan bruges mynte under graviditet?

Nyfødt

Du er muligvis ikke tilhænger af traditionel medicin, men du drak sandsynligvis mynte. Bare fordi det smager godt. Mint tilsættes til forskellige drinks og retter af forskellige årsager: medicinsk, kosmetisk, gastronomisk.